Escrito por Cristiano de Assis Pereira Hansen*

Instigado pelo artigo Desinformação teológica e científica, veiculado pelo jornal Folha de São Paulo, seção Tendências e Debates, em 01/10/12, não poderia me eximir como médico e, acima de tudo, cidadão, de realizar algumas ponderações sobre o tema.

Contextualizando, para quem não teve a oportunidade de ler, conclui o autor que pretendem alguns (termo vago, diga-se de passagem) implantar no Brasil a cultura da morte. Pode-se depreender que os médicos de modo geral (ou alguns, pelo menos) e os autores do artigo Lição de Teologia, de 06/09/12, publicado no mesmo periódico, de modo particular, estariam aptos a capitanear esse tipo de movimento.

Argumentos (implícitos ou explícitos, depende fundamentalmente do olhar que subjaz) seriam:

- citando o caso Piergiorgio Welby, “no afã de mostrar uma Igreja Católica contraditória e impiedosa”, os autores d´Ávila – este presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM) – e Ribeiro, pretensamente revelariam uma inclinação favorável à eutanásia;

- a resolução 1995/12 do CFM reservaria ao médico em última instância o direito de interpretar o código de Ética Médica e decidir sobre continuar ou não a cuidar da vida de um ser humano – e isto é algo preocupante;

- ainda mais grave, os médicos de modo geral não estariam aptos a reconhecer o que seja um paciente em estado terminal. Reforçam esse conceito duas constatações feitas pelo autor: primeiramente, a de que o próprio presidente do CFM não teria reconhecido em artigo de sua co-autoria a condição de não terminalidade do famoso ativista italiano Piergiorgio Welby  e, por fim, recentes evidências científicas que apontariam nessa mesma direção.

Para argumentar teríamos como opção nos reportar a uma lógica contrafactual e assumirmos primeiramente que o direito canônico prevalece sobre o ordenamento jurídico e as concepções laicas da sociedade civil organizada.  Alternativamente, poderíamos avaliar a validade das premissas elencadas anteriormente.

Seguindo essa linha, referente ao artigo Lição de teologia, não fica claro em nenhum momento ao leitor desarmado que o foco central da discussão seja o tema eutanásia; pelo contrário, parece que o foco central são as chamadas “diretivas antecipadas de vontade”, matéria da resolução 1995/12 do CFM. A fim de esclarecer, convém mencionar que eutanásia é prática não amparada pela legislação vigente e, conforme disposto no próprio Código de Ética Médica (CEM), vedada ao médico (o artigo 41 do CEM dispõe que é vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal).

Fundamental expor também que a resolução 1995/12 do CFM não cita em nenhum momento que cabe ao médico “em última instância” interpretar o código de ética, conforme aludido. A resolução está acessível a qualquer cidadão no portal do CFM e pode ser conferida. Convém explicitar que o código de ética médica veda ao médico abandonar paciente sob seus cuidados e estabelece ainda como princípio fundamental que nas situações clínicas irreversíveis e terminais o médico propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. Cuidado paliativo implica cuidar até o fim, algo completamente diverso de “decidir sobre continuar ou não a cuidar da vida de um ser humano”.

Por fim, a respeito das pretensas evidências científicas mencionadas pelo autor, convém detalhar melhor o artigo de Cruse e colaboradores, publicado no The Lancet em 2011 e intitulado “Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study”. Esse artigo foi mencionado como paradigma da imperícia médica, quando se trata de reconhecer algum conteúdo de consciência em pacientes sob estado vegetativo.

Em um grupo de 16 pacientes em estado vegetativo, foi percebida ativação cortical cerebral no eletroencefalograma, correspondente a áreas de representação motora, em três indivíduos, quando os pesquisadores instaram os mesmos a realizar determinados comandos, por exemplo, imaginar que estivessem fechando a mão direita. Deve-se frisar que nenhum deles conseguiu de fato executar a ação imaginada. Além disso, em um grupo controle de indivíduos saudáveis 25% deles não apresentou a mesma forma de ativação cortical (isto não invalida as conclusões do estudo, mas não favorece tampouco o instrumento utilizado pelos autores para avaliar o grau de percepção de mundo dos sujeitos investigados).

Entretanto, ainda aqui, nesse cenário, diante de paciente em estado vegetativo, não caberia atitude médica intempestiva de retirada de suporte e terapias já instituídas. O que se almeja, em nosso entendimento, com a resolução 1995/12, é justamente evitar esse tipo de dilema ético. Aproveitando o ensejo e inaugurando diversa e oportuna discussão, quem anseia para si ou familiar seu, viver em estado vegetativo?

Talvez essa indagação pertinente deva ser incutida no imaginário coletivo dos médicos, discutida com familiares e, paulatinamente, convertida em debate mais amplo, com toda sociedade brasileira. Ou vamos importar um modelo estrangeiro de manutenção de mortos-vivos, decadente na própria cultura em que se originou, a custos (materiais e humanos) ainda não computados?

* É médico clínico.

Escrito por Milton Simon Pires*

Em 1967 a Guerra do Vietnam envolvia um contingente cada vez maior de soldados americanos. As necessidades de atendimento aos feridos graves, entre eles as vítimas de queimadura e intoxicação, demandavam recursos materiais e humanos cada vez mais complexos. Os EUA construíram na cidade litorânea de Da Nang um hospital militar, com o objetivo de atender suas tropas. Nesta época, não existia propriamente a especialidade hoje conhecida como Terapia Intensiva. Foi com espanto que os médicos militares começaram a atender um número cada vez maior de pacientes vítimas de intoxicação em função do chamado “agente laranja” e outras substâncias químicas utilizadas para desfolhamento de florestas e localização dos esconderijos inimigos. As pessoas apresentavam como quadro clínico uma síndrome que envolvia, entre outros sinais e sintomas, acúmulo de líquidos nos pulmões e diminuição da capacidade de oxigenação do sangue.

Essa nova doença ficou conhecida como “Pulmão de Da Nang” e hoje, nós intensivistas, a chamamos de SARA – Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (ou Síndrome Respiratória Aguda como querem outros).

Fiz esta breve introdução para dizer que é isto que pode acontecer com os sobreviventes do incêndio de Santa Maria. Mais; gostaria que ficasse muito claro a todos que este tipo de “coisa” não pode ser atendida (numa situação que envolve um número de pacientes tão grande) com segurança em nenhuma capital brasileira. Isto ocorre porque simplesmente não há unidades de terapia intensiva em número suficiente nem respiradores artificiais para atender tanta gente.

Em meio a tanto desespero não há um só político ou autoridade da saúde com honestidade suficiente para dizer aquilo que escrevi acima.
Há pelo menos quatro décadas assistimos gerações e mais gerações de secretários e ministros da saúde insistindo na ideia de medicina comunitária e prevenção. O país foi transformado em gigantesco posto de saúde por colegas meus ligados à ralé da esquerda brasileira e que hoje fazem parte do governo. São inúmeros programas de prevenção e saúde da família através dos quais se rouba a nação em tudo que se pode. Pois bem, pergunto agora: o que nós, médicos intensivistas, devemos fazer com as pessoas que sobreviveram ao incêndio de Santa Maria ? Encaminhá-las para postos de saúde? Não se constrói um hospital público em Porto Alegre desde 1970! Pelo contrário; vários foram à falência e fecharam.

Que o Brasil inteiro saiba que é mentira a afirmação das autoridades de que Porto Alegre tem leitos de UTI suficientes para atender toda essa gente! A secretaria estadual da saúde pode, se necessário, comprar leitos na rede privada, mas mesmo assim é muita sorte haver algum disponível.

Várias pessoas que sobreviveram ao incêndio em Santa Maria estão vindo aqui para UTI onde eu Trabalho. Cirurgias estão sendo suspensas por causa disso. Colegas (médicos) estão de sobreaviso para atender estas pessoas (algumas com idade para serem meus filhos) e a polícia já prendeu vários supostos responsáveis. Apesar disso, uma coisa até agora eu não vi: qualquer representante do poder público (prefeito ou secretário) ser responsabilizado.

É uma vergonha dizer que tudo isto foi um acidente. Acidentes têm sempre duas características: são graves e tristes mas são antes de tudo imprevisíveis – coisa que este incêndio não foi!

Agora estamos vendo as UTI's sem vagas e respiradores suficientes para receber todas estas pessoas. Afirmo que é uma tremenda falsidade dizer que não há como se preparar para uma tragédia como esta. Há, sim! Respeito pelos médicos, investimento em hospitais e prisão para quem não cumpre a lei abrindo estabelecimento sem alvarás onde as pessoas podem acabar morrendo. Agora o que podemos fazer com estes pacientes é em primeiro lugar tratar a insuficiência respiratória aguda com apoio de respiradores, recuperá-los do ponto de vista de hidratação e acima de tudo: tentar de todas as maneiras evitar a tragédia da infecção hospitalar. Aos mortos de Santa Maria devemos somar aqueles que estavam nas “listas de espera”, “central de leitos” e outras instituições virtuais que tanto orgulho causa nos secretários municipais de saúde. Essas pessoas deram suas vidas para que os sobreviventes de SM fossem transferidos para UTI no lugar delas. Não eram jovens nem bonitas, não tinham curso superior e muito menos nomes conhecidos. Morreram em algum pronto-atendimento qualquer ou numa maca de serviço de emergência! Morreram de infarto, AVC ou pneumonia comunitária grave. Não precisavam de medicação vinda dos Estados Unidos nem de médicos do Canadá.. não tinham mesmo porque aparecer na televisão, né??

Deus nos ajude, e que ninguém se atreva a escrever aqui que estou sendo insensível misturando política com a dor destas pessoas. Ninguém tem autoridade para me dizer isso..

Com relação aos responsáveis por esta tragédia, deixo aqui a minha opinião – foi o poder público corrupto, negligente e incompetente, quem matou todos estes jovens!

É esse tipo de gente que quer entupir o Brasil com médicos de Cuba e do Paraguai, que manda médicos para o Haiti e que insiste em saúde “comunitária”, que agora aparece na televisão chorando e abraçando os pais das pessoas que morreram.

Termino aqui; como em toda situação de guerra, a primeira vítima de Santa Maria, assim como em Da Nang,  foi a verdade – jamais esqueçam isto !

* É médico intensivista em Porto Alegre (RS).

Escrito por Miguel Srougi*

Os últimos dias não foram de felicidade para os brasileiros. Entre outros motivos, descobriram que 54,5% dos médicos recém-formados da nação são inaptos para a profissão.
Não fiquei surpreso com o número e com a indignação. Afinal, lideranças e educadores médicos já conheciam a indecência e, impotentes, nunca conseguiram eliminá-la. Sem tergiversar, julgo que profissionais inaptos devem ser impedidos de exercer a profissão e que uma legislação impondo um exame de capacitação dos novos médicos já deveria ter sido promulgada.
Contudo, não posso deixar de expressar certa angústia quando dirijo um olhar a esse grupo. Confesso que nunca me deparei com um médico recém-formado que não acalentasse o sonho de se tornar um profissional respeitado. Se isso não se concretiza, suspeito que outras razões produzem o descompasso. Entre elas, a mistura de uma sociedade complacente e governantes incompetentes.
Como ignorar a influência negativa da sociedade, que se rejubila com a abertura de novas escolas médicas, iludida pela ideia de que estão sendo criadas maiores oportunidades para seus jovens? Cedendo a esses apelos e à pressão de empresários oportunistas, o governo federal autorizou, entre 2000 e 2012, a abertura de 98 novas faculdades, perfazendo um total de 198 escolas no país; nos Estados Unidos, habitado por 314,3 milhões de pessoas, existem 137 instituições similares.
Numa nação de dimensões continentais e insuportável desigualdade, seria racional que as novas escolas médicas fossem acomodadas em regiões remotas do Brasil. Contudo, 70% delas foram instaladas na região sudeste, rica e congestionada, e 74% são de natureza privada, cobrando taxas exorbitantes de alunos.
Contrariando as leis vigentes, a maioria desses centros não dispõe de instalações hospitalares adaptadas para o ensino e carecem de corpo docente qualificado. Isso indica que o processo foi norteado por interesses políticos menores e pelo anseio do lucro desmedido e predador.
Agravando esse cenário, autoridades federais têm dado demonstrações adicionais de inconsequência e de tolerância suspeita. Uma comissão especial do MEC presidida pelo professor Adib Jatene descredenciou, há um ano, algumas escolas médicas, pela baixa qualidade de ensino. De forma misteriosa e inexplicável, a Comissão Nacional de Educação cancelou, em fevereiro passado, a ação corretiva adotada. Resolução nefasta para a sociedade brasileira e auspiciosa para os mesmos predadores da nação.

Nossa presidente anunciou sua disposição de abrir mais 4.500 vagas para alunos de medicina (algo como 55 novas escolas). Num momento em que as universidade federais se encontram em estado de penúria, essa meta torna-se um devaneio descompassado com a realidade da nação.
Mais importante do que criar novas faculdades seria aumentar as vagas para residência médica. Cerca de 6.000 novos médicos formados a cada ano não dispõem de locais para realizar a residência, a etapa mais relevante para a formação de profissionais qualificados.

Outra proposta governamental, tão cândida quando descabida, é autorizar o trabalho em nosso país de médicos patrícios formados no exterior, sem exames de proficiência. Se 54,5% de médicos recém-formados inaptos causam indignação, como reagir ao fato de que em 2011, num exame oficial de revalidação de diplomas de 677 médicos graduados no exterior, 90,5% deles foram considerados inaptos?
Termino referindo-me a uma realidade que Riobaldo, o jagunço-filósofo de Guimarães Rosa, soube muito bem descortinar. "Um sentir é o do sentente, mas o outro é do sentidor."

Reconheço que as inquietações expressas sobre as aptidões dos recém-formados são justificadas por quem sente de fora. Mas como um dos que sentem de dentro, não posso deixar de dizer que, ao invés de algozes, a imensa maioria dos novos médicos da nação são vítimas de um enredo perverso que mistura uma sociedade permissiva, escolas médicas deficientes e governantes incapazes. Que transformam esperanças incontidas em sonhos frustrados.

 * É pós-graduado em urologia pela Universidade de Harvard (EUA), é professor titular de urologia da Faculdade de Medicina da USP e presidente do conselho do Instituto Criança é Vida

Escrito por Vítor Oliveira*

Todas as afirmações humanas, incluindo todas as afirmações da ciência, são hipotéticas, nunca perdem o caráter de hipótese. Como Descartes pensou, já no século XVII, não temos certeza absoluta de que nossa realidade não seja um sonho, ou seja, o realismo filosófico é também apenas uma hipótese muito útil e, de certa forma, aceita porque é melhor que suas teorias concorrentes mais metafísicas. Essa breve introdução epistemológica é necessária aqui para reflexão ética em nossa área da ciência, a medicina, especialmente em relação ao trabalho médico nas UTIs.

Uma vez que nossas teorias e afirmações científicas são para sempre hipóteses, considerar a possibilidade de erro teórico é parte do trabalho do cientista e do médico. Por mais que tentemos evitá-los, em nossas hipóteses pode sempre haver erros não detectados. Nossas hipóteses diagnósticas, nossas hipóteses prognósticas, nossas hipóteses sobre o melhor tratamento e sobre a melhor conduta a tomar, todas podem conter algum erro despercebido ou não conhecido. Obviamente, consideramos que o médico sempre deve tomar o máximo cuidado para evitar todos os erros já conhecidos, sendo esse seu primeiro dever ético nesse aspecto e o que ele deve aprender na faculdade de medicina e no restante de sua formação e atualização. No entanto, um segundo dever ético tão importante quanto esse é estar permanentemente consciente de que erros não conhecidos ou não percebidos podem estar presentes. E de fato estão, pois, se a ciência e a medicina progridem, é porque os descobrem e os ultrapassam com novas teorias hipotéticas. Somente a consciência de que podem existir erros em nossas ideias, julgamentos, opiniões e teorias faz com que busquemos descobri-los e eles se tornem conhecidos, para que o primeiro dever ético acima, o de evitá-los e corrigi-los, seja cumprido.

O segundo dever ético, de ser consciente de que somos falíveis e podemos estar errados, pois nossas teorias e ideias são falíveis -inclusive nossas teorias e ideias morais- e sujeitas a erros, é comum a todas as profissões intelectuais. Advogados, engenheiros, políticos e cientistas de todas as áreas deveriam cultivá-lo por formação e obrigação. A importância desse dever é clara quando o trabalho envolve trato direto com vidas humanas, como na medicina. Uma das consequências do dever ético de estarmos conscientes da nossa falibilidade é termos que deixar totalmente de lado -efetivamente eliminar- o conceito de autoridade. Em medicina, isso significa que ninguém pode ser autoridade absoluta, isenta de crítica, ou deve se apresentar como tal, seja em relação a diagnósticos, prognósticos, tratamentos e até valores éticos. Quanto mais delicados em termos de alcance e impacto para uma vida humana forem o trabalho e a decisão a ser tomada, mais importante é esse segundo dever e mais ativo ele deve estar na consciência de todos os envolvidos.

A ética estará internada em estado grave na UTI, submetida à má conduta médica, se todos os profissionais que aí trabalham não tiverem plena consciência do dever ético de reconhecer a própria falibilidade intelectual e, com isso, tentar sempre descobrir seus próprios erros teóricos, científicos e éticos, e evitá-los ao máximo, visando ao benefício do paciente. Em suma, a autocrítica intelectual precisa ser instrumento de trabalho do médico.

Não há como negar que, de todas as construções de ideias e julgamentos que fazem parte do trabalho do médico na UTI, à que mais se aplica os dois deveres éticos mencionados acima é a formação do julgamento de que nada mais há a fazer para tratar um paciente, que todos os tratamentos possíveis atualmente à medicina foram realizados com competência e não há como evitar a morte que se aproxima. A melhor descrição para um julgamento como esse, no entanto, não é de que o paciente está em condição em que a morte é inevitável, mas, sim, de que a medicina, no seu nível atual de conhecimentos, não tem mais possibilidades de tratá-lo e de evitar sua morte. De fato, a história do progresso da ciência médica mostra que incurabilidade não é propriedade da doença ou do paciente, mas do estado atual da técnica, ou seja, não é o paciente que está com doença definitivamente incurável ou terminal, é a medicina que não tem, ainda, condições de curá-lo.

O julgamento de inevitabilidade técnica da morte é dos mais delicados dentre os que podem ser feitos numa UTI, pois é opinião de alto impacto sobre uma vida humana, sobre uma pessoa que tem toda uma longa e valiosa história de vida, que tem sonhos e desejos, que ama outras pessoas e que tem familiares e amigos que também a amam. Trata-se da vida de uma pessoa que, é imperativo admitir, se ela mesma não expressou claramente o contrário, deseja continuar vivendo e conta com nossa atuação profissional para isso. É por ser assim, tão delicado e de universal impacto ético e moral, que tal julgamento de inevitabilidade técnica da morte e também seu correspondente anterior necessário em uma UTI, o de inevitabilidade técnica da piora clínica do paciente, devem ser submetidos ao mais amplo e crítico escrutínio, em busca de erros, antes de serem minimamente aceitos. Na verdade, como toda tese ou opinião, tais julgamentos devem estar sempre sob suspeita intelectual, pois só quando colocamos nossas ideias sob suspeita nos interessamos por descobrir erros nelas. Não haverá nada mais valioso para essa vida humana internada na UTI e para seus familiares que descobrirmos erros em nosso julgamento de que não seria mais possível tratá-la e tentar salvar sua vida.

A aplicação sistemática dessa ética fundamental na medicina, e em quase todas as atividades intelectuais, pode esbarrar em uma má tradição derivada do mito da autoridade do cientista. A necessidade de preservação da autoridade leva à aversão à descoberta de erros intelectuais e, consequentemente, à ocultação desses erros, às vezes com apoio de pares e de pessoas do entorno autoritário. E, em atividades práticas, a não consideração de erros em sua fase intelectual leva diretamente a erros factuais. Na medicina, nas UTIs, nos julgamentos de inevitabilidade técnica da morte de pacientes, tal processo pode gerar erros factuais graves, inclusive mortes que não deveriam ocorrer se tais erros intelectuais fossem descobertos e corrigidos antes.

O próprio Código de Ética Médica atualmente vigente no Brasil, em seu artigo 41, diz: “É vedado ao médico... Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único: Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.” É sobre esse julgamento de “doença incurável e terminal”, de que fala o código, que os princípios éticos aqui discutidos devem ser aplicados. As perguntas a serem feitas constantemente nas UTIs, quando se cogita em realizar um julgamento de terminalidade, são (não há mal algum em fazê-las, exceto colocar o mito de nossa autoridade intelectual em perigo): Será que não há erro na nossa opinião de inevitabilidade técnica da piora ou morte do paciente? Será que pensamos em tudo e fizemos tudo que a medicina atual possibilita para reverter o quadro, e com a competência necessária? Somente depois dessas perguntas serem feitas e refeitas muitas vezes, de preferência por muitas pessoas diferentes e independentes e de elevado espírito crítico, é que se tem legitimidade ética para aceitar, como hipótese mais forte, um prognóstico de piora inevitável ou de terminalidade. E não basta fazer tais perguntas uma única vez, em um pequeno grupo de médicos ou multidisciplinar, grupos em que muitas vezes a opinião crítica é desencorajada. O questionamento tem que estar permanentemente presente, a hipótese de condição clínica irreversível tem que ser tratada sempre de forma crítica e com disposição para abandoná-la, caso a busca resulte em descoberta de erros. O código de ética ainda afirma que, mesmo que aceitemos o julgamento de terminalidade, a decisão sobre a moderação ou não de atos diagnósticos e terapêuticos para prolongar a vida do paciente, mesmo os mais persistentes, compete só ao próprio paciente, ou, na impossibilidade de ele se manifestar, ao seu representante legal. Nem o médico, nem juntas médicas, nem equipes multidisciplinares têm respaldo ético ou legal para moderar esforços médicos sem a anuência do paciente; e em nenhuma hipótese, nem a pedido deste, admitem-se medidas -ações ou omissões- para abreviar a vida. Os cidadãos e a sociedade, que são a razão de ser de nosso trabalho, não esperam que uma UTI seja espaço de gerenciamento de vidas e mortes, mas, sim, que cumpra seu original papel de aplicar toda a ciência médica conhecida em prol da melhora da saúde do indivíduo que está nela internado.

O quanto esses simples, mas fundamentais princípios éticos são aplicados nas muitas UTIs que existem no Brasil deve ser objeto de reflexão individual, institucional e de toda a sociedade. A profissão médica, como todas as outras, é formada por pessoas com variadas histórias de discussão sobre valores. E valores têm ainda a propriedade de serem facilmente transmitidos e recebidos passivamente; se são bons, ótimo; se não são, condutas eticamente questionáveis espalham-se e podem se instalar como cultura, sustentadas por argumentos falsos e superficiais. Em medicina, tais argumentos falsos podem ir desde os conceitos autoritários de que assunto médico só é compreendido por médico e de que não cabe aceitar questionamentos e dar satisfação constante a pacientes e familiares sobre a qualidade do serviço médico, até justificativas preconceituosas sobre características e situações individuais do paciente, como, por exemplo, a equivalência entre idade avançada e terminalidade. Além disso, em muitos meios intelectuais, a ideia ética básica de que sempre podemos estar errados em nossos julgamentos não é ainda tão conhecida e cultivada como deveria. Diplomas e certificados de especialização aumentam a segurança dos pacientes, mas não são garantia de aplicação de bons princípios na prática profissional, pois estes só vingam se construídos e debatidos ativamente. Se o princípio da falibilidade de nossas opiniões e julgamentos, principalmente em relação a diagnósticos de terminalidade e prognósticos de piora ou óbito inevitáveis, não é permanentemente lembrado na UTI, pode haver erros éticos graves e danos irreversíveis a pacientes, familiares e à sociedade. Se é lembrado, ainda assim precisamos ser sempre críticos e vigilantes, para não incorrermos nesses erros.

* É médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.