Introdução A prática de exercícios é um componente essencial nos cuidados com saúde, atuando na prevenção e no tratamento de doenças e na recuperação de lesões. Na prática esportiva, ainda que os efeitos benéficos sejam observados, lesões traumáticas permanecem entre as mais comuns na sociedade moderna. Em eventos esportivos, a ênfase deve ser dedicada à excelência técnica de seus praticantes, de seus instrutores e professores, e, também, de seus árbitros. A esta característica devem se somar, indispensavelmente, os maiores esforços para a segurança de seus praticantes. O nível de excelência técnica é particularmente desejável em caratê, uma das modalidades mais populares entre as artes marciais, mais ainda quando se exalta a sua qualificação olímpica. Em caratê, como elementos adicionais, há que se ressaltar a disciplina e estratificação hierárquica, remanescentes da tradição do bushi-do (código de comportamento samurai). Esse código, preservado principalmente na tradição oral, concentra-se nos preceitos de caráter pessoal impoluto, lealdade, cortesia, respeito, virtude e autocontrole. Tal conjunto está intimamente ligado à excelência técnica e à segurança, de maneira a facilitar que se possa evitar a potencialidade de violência e de lesões traumáticas inerentes às práticas de artes marciais. Caratê (kara = vazia; te = mão) envolve, em sua prática, o uso de chutes, socos ou golpes com os membros superiores e técnicas de bloqueio sem o uso de armas. Essa prática se desenvolve em três atividades principais: a) o “kihon”, um conjunto de técnicas básicas praticadas sem a presença de oponente; b) o “kata”, o qual envolve combinação de técnicas praticadas, novamente, sem oponentes, exceto em circunstâncias específicas, como em demonstração de finalidades de seus movimentos (“bunkai”); e c) o “kumitê”, termo usado para luta com um oponente e que abrange desde movimentos pré-combinados de conhecimento de ambas as partes, até um combate livre para praticantes mais experientes, destinado principalmente ao treinamento para competições. Atualmente, os torneios de artes marciais são classificados em cinco modalidades, de acordo com a intensidade de contato que é permitida: 1) contato leve, controlado, ou não-permitido; 2) semicontato; 3) nocaute sem golpes de contato pleno em segmento cefálico; 4) nocaute com permissão para golpes em segmento cefálico, e, 5) contato pleno irrestrito (“full contact”). Em momento nenhum se admite que se omitam os preceitos comportamentais anteriormente delineados. Todavia, a prática de artes marciais implica um componente fortuito de acidentalidade, e a ocorrência de traumatismos tem sido objeto de atenção, mesmo considerando que entre elas existe um grupo heterogêneo de práticas, cada uma delas com suas peculiaridades. Não é objetivo desta revisão o detalhamento de exceções, particularmente em relação a grupos etários, os quais merecem atenção especial. Apesar da dedicação à segurança e ao aperfeiçoamento técnico, lesões traumáticas e até incidentes de morte, associados à prática esportiva, justificam a avaliação da incidência e dos tipos de lesões observados, da utilidade de dispositivos protetores, da tentativa de estabelecer estratégias preventivas baseadas no conhecimento do padrão de lesões, da relevância dos dispositivos de proteção para os praticantes, dedicadas, principalmente, para os atletas competitivos. Cabe um destaque que a maior parte das lesões é associada à pobreza técnica dos praticantes, por golpes e chutes às proeminências ósseas do oponente, por excessiva confiança na segurança dos dispositivos protetores, e, sem dúvida, pela deficiente desempenho técnico dos árbitros. Esta revisão se dedicará a mostrar o perfil de lesões traumáticas associadas principalmente à prática de caratê, aos incidentes de morte súbita em esportes e às estratégias preventivas. Lesões traumáticas na prática de Caratê O padrão de lesões associadas à prática de caratê tem sido similar em diferentes séries de estudos, sendo motivo freqüente de preocupações as lesões de face e cabeça. Em relação à incidência de lesões, McLatchie 1, em 1977, relatou um índice de lesões por luta (LL) de 0,20 em 744 competições variando de torneios regionais a competições internacionais. Nesses torneios não houve proteção de mãos. Johansen e Noerregaard 2, em 1983, relataram um índice LL de 0,26, em 290 lutas nas quais foi usada proteção de mãos e um índice de 0,25 lesão por luta, em 620 lutas nas quais esta proteção foi dispensada. Stricevic et al 3, em 1983, adicionalmente, mostraram um índice LL de 0,3 em 309 disputas nas quais não houve proteção de mãos. Tuominen 4, em 1995, relatou um índice LL de 0,28 em 450 lutas nas quais foi exigida a proteção de mãos (luvas). Mais recentemente, em 1999, Critchley et al 5 realizaram um estudo prospectivo de lesões traumáticas resultantes de 1770 lutas em três competições nacionais (Reino Unido da Grã-Bretanha) realizadas em 1996, 1997 e 1998. Neste estudo, foram observadas 160 lesões, em 1770 lutas, com um índice geral LL de 0,09 e de 0,13 por competidor, 57% delas ocorrendo no segmento cefálico. A média de idade dos atletas que sofreram lesões foi de 22 anos, com uma média de nove anos de experiência em caratê. Todavia, merece destaque que todos os atletas foram obrigados a usar protetores dentários e protetores genitais ou de tórax na dependência de sexo, sem uso de protetores de mãos, cabeça ou pés. A maioria dos médicos que participou da assistência foi praticante de caratê e tinha experiência em competições. As lutas tiveram duração de dois minutos, com um máximo de escore de um ponto ou dois meio-pontos encerrando a disputa, com prorrogações de um minuto em caso de empate. Neste estudo, as lesões observadas são apresentadas na tabela 1, para que se aprecie a preocupante incidência de lesões no segmento cefálico. Em 2000, Muller-Rath et al 6 relataram sua experiência no campeonato mundial de caratê (WKC) de 1999, realizado em Bochum, Alemanha. As competições abrangeram “Shobu Sanbon” (com proteção de mãos) e “Shobu Ippon” (sem proteção de mãos). Em 392 lutas, 142 competidores experimentaram 168 lesões; 141 delas foram contusões menores em cabeça e garganta, ocorrendo 12 lacerações faciais, 3 nocautes (com leve lesão cerebral), 3 contusões torácicas, 1 fratura de pé e 9 outras lesões não-penetrantes. Mais lesões foram observadas em “Shobu Sanbon” (146/302 lutas) do que em “Shobu Ippon” (23/90 lutas). A maior parte das lesões foi causada por socos, e, em “Shobu Sanbon”, técnicas de chute foram responsáveis por 17 lesões. Nesse estudo, ressaltou-se que o uso profilático de proteção de mãos para evitar lesões, na prática de caratê competitivo, deve ser avaliado criticamente, em razão da possibilidade de perda de controle da intensidade dos golpes, o que sem dúvida deve ser objeto de preocupação dos árbitros. Este assunto tem sido considerado por algumas escolas de caratê, que acreditam que o uso de dispositivos de proteção deprecia a importância da disciplina na prática de caratê, referindo-se que a maior parte das lesões em membros é causada por pobreza técnica, por chutes em proeminências ósseas dos oponentes, e que o uso de dispositivos de proteção serve mais ao atacante que ao oponente atingido. Esse fato foi observado por Johannnsen e Noerregaard 2, que relataram maior incidência de lesões em segmento cefálico quando houve uso de proteção de mãos, junto com uma redução das lesões de mãos. Experimentalmente, comprovou-se que a aceleração violenta de cabeça por qualquer meio produz lesão, de tal modo que em boxe e em “full contact” – com ou sem dispositivos protetores – há o mesmo padrão de lesões, ainda que o uso de proteção cefálica possa reduzir o pico de aceleração 7. Torna-se claro, todavia, que o uso de dispositivos protetores serve mais aos atacantes que aos oponentes atingidos. Conclui-se, de maneira clara, quão importante é a qualificação técnica dos árbitros, que são os únicos capazes de efetivamente intervir no cumprimento de regras de competições, que primariamente devem visar a segurança dos participantes. Um corpo médico experiente e, se possível, com prévia experiência na prática de caratê pode, com equipamento e materiais adequados, auxiliar no nível de segurança de competições, mas certamente depende de árbitros competentes para evitar efeito de algumas lesões observadas, que repercutem desfavoravelmente na mídia, ocasionam despesas relevantes e fazem emergir o receio de que a prática de artes marciais conduz à violência. Causas de Morte Súbita em Atividades Esportivas Morte súbita em atletas ou durante a prática esportiva inevitavelmente conduz a indagações a respeito do real benefício destas atividades e suscita preocupação na sociedade, face à ampla divulgação gerada por esses devastadores, ainda que raros, eventos. Evidentemente, a preocupação gerada deve ser motivo de aperfeiçoamento das regras e dos equipamentos protetores, bem como das exigências mínimas em relação à infra-estrutura de ambiente de competição, incluindo atendimento médico, materiais, bem como equipamentos médicos de máxima necessidade. Duas diferentes situações de morte relacionada a esportes têm sido destacadas: morte súbita com causas cardiovasculares e “commotio cordis” (concussão cardíaca), relacionada ao impacto de qualquer agente no tórax, sobre a área de projeção cardíaca. Estes eventos devem ser considerados como raros em esportes, mas em 1999, no interior do Estado do Paraná, houve a ocorrência de óbito em atleta, em torneio não oficial de caratê, segundos após a aplicação de dois golpes na porção anterior do tronco, ocorrendo a queda e conseqüente impacto da cabeça no piso, conforme relato da imprensa (Tribuna do Paraná, 20 de abril de 1999). Como lesões notáveis, descreveram-se traumatismo craniano e fratura dentária, possivelmente decorrentes da queda. É possível que este óbito fosse devido à concussão cardíaca, ainda que detalhes da necropsia não fossem disponíveis. Morte súbita de causas cardiovasculares Morte súbita cardíaca é definida como um evento não-traumático, não-violento e inesperado, resultante de súbita parada cardíaca dentro de um período de seis horas em que se testemunhou um estado de saúde normal 8 .Qualquer desfecho fatal em esportes tem um efeito devastador, com extrema cobertura pela mídia, repercussões econômicas e legais, por vezes depreciativos de uma modalidade de esporte. Mais freqüentemente, a mortalidade associada em participação atlética é o resultado de morte súbita cardíaca, que ocorre em cerca de 0,5/100.000 atletas de ensino secundário (“high school”, nos E.U.A.) por ano acadêmico e que é mais comumente devida a cardiomiopatia hipertrófica 9, 10, 11. Cardiomiopatia hipertrófica, caracterizada por um ventrículo esquerdo não dilatado e assimetricamente hipertrofiado, é uma doença cardíaca genética relativamente comum, com uma incidência de 1 em 500 pessoas na população geral. 12 Em adultos se relata a incidência de 1 evento por 100.000 atletas adultos por ano; e o risco aumenta com a idade, sendo mais comum em homens 13 . Além da cardiomiopatia hipertrófica – que ocorreu em 26,4% em uma série de 387 atletas jovens com morte súbita –, outras causas contribuem, tais como commotio cordis, anomalias de artérias coronárias, hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada, miocardite, rompimento de aneurisma aórtico (síndrome de Marfan), cardiomiopatia de ventrículo direito, doença coronariana aterosclerótica, cardiomiopatia dilatada, anormalidades cardíacas predisponentes a arritmias, entre outras 11. A maioria dos episódios de morte súbita tem sido associada, em termos internacionais, à prática de futebol americano, basquetebol, atletismo e futebol 14. É importante mencionar que uma avaliação clínica competente identifica aproximadamente 75% dos problemas que afetam a participação atlética inicial, sendo de extrema importância 14. Mesmo professores e instrutores de caratê podem auxiliar na detecção de um possível risco cardiovascular, encaminhando para avaliação especializada qualquer participante que responda positivamente a uma das questões incluídas na tabela 2. Todavia, deve ser enfatizado que a maioria dos atletas com cardiomiopatia hipertrófica não relata história de síncope durante exercício ou história familiar de morte cardíaca súbita devida a doença14, 15. Qualquer tentativa de detecção dessas causas de morte cardíaca se constitui em formidável desafio, em razão de que se trata de um acontecimento felizmente raro, pelo alto custo e pelas limitações dos testes disponíveis. Novamente, surge a importância de avaliação do questionário anteriormente citado, de história e exame físico competente, de preferência realizado por especialista principalmente em relação a atletas competitivos. Para os interessados, recomenda-se a leitura das recomendações do consenso da 26ª Conferência de Bethesda (26th Bethesda Conference) 16, que classifica esportes individuais de acordo com o tipo e intensidade de esportes e identifica o perigo de lesões corporais derivadas de colisão, ou as conseqüências de síncope. Estas recomendações são de extrema utilidade para médicos em relação aos riscos aceitáveis da participação atlética em indivíduos com anormalidades cardiovasculares conhecidas. Adicionalmente, a longa experiência italiana com legislação estatal visando avaliação médica de atletas deve ser vista como positiva17 . Na Itália, desde 1950, tornou-se obrigatório que todos os atletas profissionais e amadores obtenham certificados médicos que lhes permitam participação nos esportes. Novas leis foram introduzidas em 1971 para salvaguardar a saúde de todos os praticantes de esportes competitivos e não-competitivos e que regulam o exame médico de detecção pré-participação. Atletas competitivos devem ser submetidos a exame preventivo anual, que inclui antecedentes médicos, avaliação clínica, urinálise, eletrocardiograma de repouso e durante esforço, e testes de função pulmonar. A responsabilidade da avaliação é plenamente atribuída aos profissionais médicos e na Itália aproximadamente cinco milhões de pessoas se submetem ao exame de pré-participação. Tais fatos destacam a necessidade de envolvimento governamental tanto no aspecto de formulação legislativa, quanto no indispensável apoio às atividades esportivas coletivas oficialmente autorizadas pelos organismos federativos. Commotio cordis (concussão cardíaca) Esta também é uma ocorrência rara de morte súbita, definida como “parada cardíaca instantânea produzida por impacto mecânico no tórax, não penetrante, na ausência de doença cardíaca ou de lesão morfológica identificável na parede torácica ou no coração” 18. Esse termo tem sido usado desde 1857 19, ainda que mais recentemente tenha adquirido uma definição mais restrita. Em uma análise de casos confirmados em comunidade geral 20, constantes no “US Commotio Cordis Registry”, até outubro de 2002, foram observados 128 casos, entre os quais 122 no sexo masculino, em indivíduos com 13,6 ± 8,2 anos, com mediana de 14 anos. Somente 28 (22%) apresentaram idade igual ou superior a 18 anos e 79 (62%) casos ocorreram em atividades esportivas, principalmente beisebol, enquanto 49 (38%) ocorreram durante a rotina diária e atividades recreativas. Infelizmente, somente 21 (16%) sobreviveram à pronta ressuscitação/desfibrilação, que foram os únicos fatores identificáveis associados a um desfecho favorável. Interessantemente, 22 (28%) usavam barreiras torácicas protetoras, incluindo 7 nos quais o elemento de impacto teve contato direto com o dispositivo protetor. Numa revisão recente 11, commotio cordis ocorreu em 20 (19%) indivíduos que receberam impactos torácicos por golpes devidos a contato físico com outra pessoa em várias atividades esportivas, incluindo caratê. Nessa mesma revisão, publicada em periódico de alto impacto científico, foi incluída uma seqüência de fotos, obtidas de um vídeo, onde se documenta a morte de um atleta, logo ser atingido por um soco em seu tórax, sobre a área projetada do coração, apesar de realização de manobras de ressuscitação cardio-pulmonar. Não há dúvidas que existe uma fortuita confluência de fatores, incluindo a localização do impacto em tórax, sobre a área de projeção do coração, velocidade do agente impactante, impacto durante a fase vulnerável da repolarização cardíaca (imediatamente antes do pico da onda T), tórax sem desenvolvimento pleno, já que ocorre mais em crianças e adolescentes 18. Um aspecto adicional é que geralmente o elemento impactante é sólido, e o registro anteriormente mencionado relata a ocorrência de apenas um caso que foi associado a bola de futebol 20. Experimentalmente, existe a comprovação de que impactos precordiais dentro de uma estreita faixa de tempo entre 30 e 15 milisegundos, antes do pico da onda T, podem induzir fibrilação ventricular, ainda que outras formas de alteração do ritmo cardíaco possam ocorrer 21, 22. Em animais, existe a confirmação deste período vulnerável, durante a fase precoce de repolarização ventricular, com envolvimento dos canais de potássio ATP-dependentes. 22 Por outro lado, o evento pode ser efêmero e reversível, não causando morte, com a ocorrência de breve colapso, com recuperação espontânea da consciência 19. Ainda que se cogite que a solidez do agente impactante seja um determinante importante, não se tem observado, na prática, o desenvolvimento e aplicação de dispositivos de proteção efetivos, ou redução da solidez do agente impactante, como bola de beisebol mais adequada para uso recreativo ou mesmo, em nível competitivo, já que nem sempre a modificação da velocidade crítica é possível. A morte súbita decorrente de commotio cordis frequentemente é causada pelo choque mecânico com projeteis esportivos, tais como os de beisebol e hóquei. Estes projéteis têm uma ampla variação de velocidades, mas, comumente, o choque na área precordial presume somente força moderada11. A energia do objeto impactante tem uma variável crítica, de tal modo que se refere que bolas de beisebol a 64,4 quilômetros por hora produzem mais facilmente fibrilação ventricular do que em velocidades maiores ou menores 23. Apesar do implícito na definição de commotio cordis, existem evidências da ocorrência de lesão miocárdica – deduzida da elevação de segmento SRT em pacientes e em modelos animais –, de defeitos de perfusão miocárdica e da movimentação de parede ventricular, bloqueio cardíaco completo ou bloqueio de ramo, baixo índice de sucesso na ressuscitação, e pela observação de que fibrilação ventricular por estimulação mecânica não acontece tão facilmente em corações normais20. Novamente, destaca-se a necessidade de se estudar e desenvolver protetores torácicos principalmente para crianças e adolescentes, além do pré-requisito fundamental de que a arbitragem de torneios infantis e infanto-juvenis seja exercida pelos árbitros mais competentes e técnicos. Por outro lado, professores, técnicos, árbitros e mesmo atletas deveriam ter treinamento preferivelmente compulsório em manobras de ressuscitação cardio-vascular, incluindo massagem cardíaca e uso da manobra de “pancada” cardíaca, além de assistência ventilatória imediata. É perfeitamente concebível que tal tipo de treinamento possa ser tornado obrigatório para a obtenção de faixas mais graduadas, incluindo marrom e preta. Este tipo de treinamento poderia ser ofertado pelas universidades federais, a exemplo da Universidade Federal do Paraná, onde o Serviço de Cardiologia do Departamento de Clínica Médica oferta um curso prático e gratuito de reanimação cardio-respiratória para leigos. Complementarmente, a assistência médica nas competições deve ser feita por médicos adequadamente treinados e equipados, que contem com o suporte de instituições públicas especialmente equipadas para atendimento emergencial. Essa deve ser uma exigência endereçada às Secretarias de Estado do esporte, que deveriam fornecer o necessário suporte, até mesmo em infraestrutura, para plena segurança das competições; e aqui não necessariamente nos referimos ao caratê, onde felizmente o número de ocorrências não se situa entre as mais freqüentes. Recentemente, nos EUA, estabeleceu-se um consenso com a participação de especialistas 24, em relação à participação médica em eventos coletivos com grande número de participantes, no sentido de estabelecer fundamentos para a segurança e assistência. Destaca-se que é altamente desejável que exista uma estação de cuidados médicos maiores, com um conjunto de equipamentos médicos, incluindo desfibrilador, equipamento para entubação de vias aéreas, máscaras portáteis de ventilação, ventiladores portáteis (de balão), medicamentos e suprimentos básicos. No âmbito nacional, pode-se sugerir que pelo menos se coloque a disposição dos médicos um desfibrilador cardíaco e um ventilador portátil junto à área de competição, com outros equipamentos na vizinhança da área de competição, preferentemente com equipe especializada no atendimento de urgências, como as disponíveis em grandes cidades. Novamente, ressalta-se a sugestão que o treinamento em ressuscitação cardiorespiratória deva ser um pré-requisito para os que se submetem aos exames de faixas marrom e preta. Concussão em Esportes Caratê, como outros esportes de contato, tem um risco de ocorrência de traumatismo cerebral leve ou concussão que deve ser avaliado criticamente pela equipe médica, já que os atletas apresentam considerável pressão para retornar à competição. Múltiplas concussões em meses ou em anos resultam em deficiências neuropsicológicas cumulativas 25 e concussões repetidas num curto prazo podem resultar na síndrome de segundo impacto, associado com edema cerebral progressivo26. Sintomas precoces de concussão incluem cefaléia, tontura, náuseas ou vômitos, fala incoerente ou dificultada, perda de equilíbrio ou falta de coordenação motora. É extremamente importante reconhecer que existem intensidades diferentes de concussão (v. tabela 3), com as respectivas recomendações, que devem ser estritamente seguidas, além de atendimento médico especializado, logo em seguida à concussão27. Claramente, o retorno precoce de um atleta sintomático às suas atividades esportivas é uma conduta irresponsável e o predispõe à concussão subseqüente e ao risco de lesão cerebral cumulativa25. Detecção de anormalidades músculo-esqueléticas Dentro de uma estratégia preventiva é desejável a detecção de anormalidades cardiovasculares que possam causar morte súbita em atletas competitivos, mas a detecção de anormalidades músculo-esqueléticas também deve ser exercitada, principalmente por médicos especialistas, na tentativa de detectar anormalidades que possam a lesões durante a atividade esportiva. O exame músculo-esquelético pode ser preliminarmente efetuado por profissionais não-médicos – como, por ex., professores, principalmente aqueles com graduação em educação física – em atletas assintomáticos e sem lesões prévias. O seguinte roteiro é útil em detectar anormalidades e permitir o encaminhamento para profissionais especializados (Tabela 4) 11: Em conclusão, é indispensável garantir a segurança aos praticantes de caratê como em qualquer outro esporte. Esta segurança só é plenamente presente num ambiente de disciplina, com regras de competição continuamente aperfeiçoadas, com educação continuada de professores, instrutores, técnicos, árbitros e participantes do caratê, de modo geral, visando uma busca contínua do aperfeiçoamento técnico. Árbitros, em particular, devem ser submetidos a um alto grau de exigência técnica, porque são responsáveis mais imediatos pela aplicação das regras de competição e, conseqüentemente, pela segurança dos atletas. Secundariamente, a equipe médica deve ser suficientemente competente, eventualmente com a experiência prévia na atividade esportiva, equipada e apoiada para atender desde o mínimo traumatismo até os mais críticos eventos e suas complicações. Adicionalmente, cabe às federações reafirmar a sua autoridade em eventos coletivos, com plena fiscalização de todas as atividades, inclusive em relação a identificação de atividades esportivas paralelas e sem o patrocínio ou filiação a entidades oficialmente registradas e oficializadas que devem ser comunicadas às autoridades competentes. Toda e qualquer competição autorizada pelos órgãos esportivos oficiais deve contar com o indispensável apoio de órgãos governamentais e públicos, desde financeiro até a disponibilidade de infra-estrutura necessária para plena segurança das competições, inclusive em relação à assistência médica. Mais ainda, há que se prestigiar o desenvolvimento e aplicação de dispositivos protetores, principalmente para participantes infantis e adolescentes, não somente em caratê mas em outras atividades esportivas, com uma legislação que suporte o acesso de participantes aos serviços de saúde, para exames pré-participação em esportes, como acontece nos EUA e na Itália, como exemplos mais marcantes. Finalmente, todos os participantes de artes marciais devem estar imbuídos da necessidade de se manter os princípios filosóficos tão antigos quanto atuais na sua prática diária, de maneira a enriquecer a sua história e de garantir um futuro pelo exemplo do passado. Nota: o autor é praticante de caratê, 4º Dan, pela Federação Paranaense de Karatê. Agradecimentos JGRC agradece ao Prof. Aldo Lubes (8º Dan), Diretor Técnico da Confederação Brasileira de Karate, que incentivou esta revisão e que tem sido um exemplo de dedicação na prática e no ensino de caratê. Referências bibliográficas 1. 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