O procedimento pode ser empregado para o tratamento de casos de diabetes mellitus tipo 2, desde que não tenha sido controlada por meio de intervenções clínicas
O Conselho Federal de Medicina (CFM) reconheceu, através da Resolução nº 2.172/2017, a cirurgia metabólica como opção terapêutica para pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que tenham índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, desde que a enfermidade não tenha sido controlada com tratamento clínico. O texto foi enviado ao Diário Oficial da União e entrará em vigor após sua publicação.
Pelos critérios estabelecidos, além de ter IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, pacientes poderão ser elegíveis para se submeter a esse procedimento se apresentarem: idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; diagnóstico definido de diabetes tipo 2 a menos de 10 anos; apresentar refração comprovada ao tratamento clínico; e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.
Com a edição da Resolução nº 2.172/2017, a autarquia objetiva contribuir para que seja expandida a possibilidade de redução das taxas de morbimortalidade no Brasil por meio do controle da doença. O CFM ressalta que o tratamento cirúrgico não exclui a possiblidade de associação de agentes farmacológicos para evitar recidiva ou complicação da doença.
Epidemia – A incidência de DM2 é uma das principais causas de acidente cardiovascular (AVC), síndrome coronariana, insuficiência renal e cegueira, tendo atingido neste século status de epidemia. No Brasil, o número de pessoas diabéticas em 2015, com idade entre 20 e 79 anos, atingiu a marca de 14,3 milhões, havendo a expectativa de que em 2040 chegue a 23,3 milhões de pessoas. A média do IMC desses pacientes no País é de 30 kg/m2.
Na avaliação do CFM, estudos sobre os mecanismos de ação das intervenções cirúrgicas sobre o tubo digestivo demonstram efeitos antidiabéticos diretos, independentes da perda ponderal, diminuindo a resistência hepática e periférica à ação da insulina, além de aumento da liberação deste hormônio por células do pâncreas.
Pela regra aprovada, a indicação cirúrgica se dará por dois médicos especialistas em endocrinologia, mediante parecer fundamentado que ateste a refração ao tratamento clínico otimizado com uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis, além de mudanças no estilo de vida do paciente.
Técnicas – O CFM definiu também que a cirurgia metabólica para pacientes com DM2 se dará, prioritariamente, por derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (DGJYR). Somente em casos de contraindicação ou desvantagem da DGJYR, a gastrectomia vertical (GV) será a opção disponível. Nenhuma outra técnica cirúrgica é reconhecida para o tratamento desses pacientes.
Para a realização da cirurgia metabólica, o médico deve ter o registro de qualificação de especialista (RQE) no Conselho Regional de Medicina (CRM) do estado onde atua nas áreas de cirurgia geral ou cirurgia do aparelho digestivo. Tal informação é pública e pode ser consultada no Portal Médico (www.portal.cfm.org.br), no campo destinado à busca por médico.
Somente hospitais de grande porte que realizem cirurgias de alta complexidade, que contém com plantonista hospitalar 24h e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), além de equipes multidisciplinares e multiprofissionais experientes no tratamento de diabetes e cirurgia gastrointestinal, poderão ser escolhidos para realização de cirurgia metabólica. A descrição hospitalar está definida na Portaria n º 425/2013 do Ministério da Saúde.
Equipes – Para garantir a segurança do paciente, o Conselho Federal de Medicina definiu ainda que as equipes multidisciplinares e multiprofissionais envolvidas no tratamento cirúrgico de pacientes com DM2 devem ser compostas minimamente por: cirurgião geral ou do aparelho digestivo, endocrinologista, cardiologista, pneumologista, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista.
Quando necessário, o médico responsável poderá requisitar a participação de gastroenterologista, nutrólogo e equipe multiprofissional de terapia nutricional, psiquiatra, angiologista ou qualquer outro especialista ou profissional da área da saúde. A estruturação se deu por analogia ao disciplinado pela Portaria do Ministério da Saúde para Cirurgia Bariátrica (Portaria MS nº 424 e 425/2013).
De acordo com os estudos analisados, a cirurgia metabólica é segura e apresenta resultados positivos de curto, médio e longo prazos, diminuindo a mortalidade de origem cardiovascular, conforme demonstram estudos prospectivos pareados com mais de 20 anos de seguimento, séries de casos controlados, além de estudos randomizados e controlados. Secundariamente ainda gera perda ponderal significativa e sustentada a longo prazo, importante para o controle metabólico independentemente do IMC basal.
Reconhecimento – Em 2011, a International Federation of Diabetes (IFD) introduziu a cirurgia metabólica nos algoritmos de tratamento de diabetes mellitus tipo 2 como alternativa para pacientes com IMC entre 30 kg/m2 e 35 kg/m2 desde que a doença não tenha sido controlada apesar de tratamento medicamentoso otimizado e associada a fatores de risco para doença cardiovascular.
Nos anos de 2013 e 2014, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), respectivamente, recomendaram a cirurgia para pacientes com DM2 e IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, sem controle da doença após tratamento clínico e mudança no estilo de vida.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) passou a recomendar, em 2014, o tratamento cirúrgico para pacientes com mesmo perfil desde que o diagnóstico da doença seja inferior a 10 anos.
Por fim, em 2016, 49 associações médicas de diferentes países revisaram as recomendações para o tratamento da diabetes e reconheceram a cirurgia metabólica como opção para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2 e inadequado controle glicêmico após tratamento clínico.
Conheça os critérios para elegibilidade e contraindicações
Pacientes que cumprirem os critérios clínicos definidos pela Resolução nº 2.172/2017, mas possuírem histórico de doença mental deverão receber avaliação abrangente específica por psiquiatra e psicólogo. Em casos de contraindicação cirúrgica, ela deve ser emitida por psiquiatra quando o paciente for: abusador de álcool, dependente químico ou depressivo grave com ou sem ideação suicida.
A contraindicação poderá se dar também a portadores de qualquer outra doença mental através de avaliação do psiquiatra, que poderá fazê-la de forma definitiva ou até que a doença seja controlada por meio de tratamento.
Caso não haja contraindicação e o paciente cumpra todos os requisitos para elegibilidade ao tratamento, deverá ser elaborado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) especificando riscos, taxa de mortalidade, complicações e necessidade de acompanhamento clínico regular no pós-operatório por equipe multidisciplinar.
Os candidatos à cirurgia metabólica, além de ter o IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m², também deverão cumprir todos os seguintes pré-requisitos: idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; diagnóstico definido a menos de 10 anos; refração ao tratamento clínico; e inexistência de contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.
Segundo o CFM, a refração ao tratamento clínico, citada no texto da nova norma, se caracteriza pela não obtenção do controle metabólico, após acompanhamento regular com endocrinologista por, no mínimo, dois anos, abrangendo mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios físicos, além do uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis.
Acompanhamento pós-operatório faz parte das exigências da Resolução
Sendo o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) uma doença crônica e progressiva, os pacientes que se submeterem à cirurgia metabólica deverão ter acompanhamento pós-operatório obrigatoriamente multiprofissional e multidisciplinar, obedecendo também a protocolo proposto pelas sociedades especializadas no cuidado dos pacientes diabéticos e pós-cirurgias bariátricas.
O acompanhamento deve prever suporte ao estilo de vida a longo prazo além do monitoramento rotineiro de micronutrientes e estado nutricional de acordo com diretrizes nacionais e internacionais.
Estudos clínicos comprovam a importância do controle glicêmico nos pacientes portadores de DM2, na prevenção das complicações da doença e na melhora da qualidade de vida. Nesse sentido, o CFM indica também a associação de medicamentos pertinente à evolução glicêmica, dos lípides e hipertensão arterial.
Nesse acompanhamento pós-operatório, exames de imagem e laboratoriais periódicos para verificação de eventuais deficiências de micronutrientes, prevendo sua suplementação, devem ser realizados em todos os pacientes. Complicações microvasculares devem ser monitoradas periodicamente e sem limite de tempo.
O DM2, assim como a obesidade em qualquer grau, são fatores predisponentes para outras doenças metabólicas, como osteopenia/osteoporose. Quaisquer intervenções sobre o tubo digestivo alto podem também contribuir para o aparecimento ou piora destas condições.