O Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou o Parecer nº 04/2020 no qual estabelece critérios e condições para a prescrição de cloroquina e de hidroxicloroquina em pacientes com diagnóstico confirmado de covid-19. Após analisar extensa literatura científica, a autarquia reforçou seu entendimento de que não há evidências sólidas de que essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção e tratamento dessa doença. Porém, diante da excepcionalidade da situação e durante o período declarado da pandemia de COVID-19, o CFM entende ser possível a prescrição desses medicamentos em três situações específicas.
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Em todas as situações, o princípio que deve, obrigatoriamente, nortear o tratamento do paciente é o da autonomia do médico, assim como a valorização da relação médico-paciente, “sendo esta a mais próxima possível, com o objetivo de oferecer ao paciente o melhor tratamento médico disponível no momento”.
Cenários – Na visão do CFM, a primeira possibilidade em que pode ser considerado o uso cloroquina e da hidroxicloroquina é no caso de paciente com sintomas leves, em início de quadro clínico, em que tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue) e exista diagnóstico confirmado de covid– 19. A segunda hipótese é em paciente com sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de cuidados intensivos, com ou sem recomendação de internação.
O terceiro cenário possível é em paciente crítico recebendo cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica. Porém, ressalta o Parecer, é “difícil imaginar que em pacientes com lesão pulmonar grave estabelecida e, na maioria das vezes, com resposta inflamatória sistêmica e outras insuficiências orgânicas, a hidroxicloroquina ou a cloroquina possam ter um efeito clinicamente importante”.
Em todos os contextos, a prescrição das drogas caberá ao médico assistente, em decisão compartilhada com o paciente. O documento do CFM ressalta que o profissional fica obrigado a explicar ao doente que não existe, até o momento, nenhum trabalho científico, com ensaio clínico adequado, feito por pesquisadores reconhecidos e publicado em revistas científicas de alto nível, que comprove qualquer benefício do uso das drogas para o tratamento da covid-19. Ele também deverá explicar os efeitos colaterais possíveis, obtendo o Consentimento Livre e Esclarecido do paciente ou dos familiares, quando for o caso.
Infração ética – Observados esses aspectos, não cometerá infração ética o médico que utilizar a cloroquina ou hidroxicloroquina em pacientes portadores da doença. Em seu parecer, o CFM aponta ainda a necessidade de acompanhamento constante dos avanços científicos no enfrentamento da covid-19.
“Essas considerações que serviram de base para as decisões do CFM basearam-se nos conhecimentos atuais, podendo ser modificadas a qualquer tempo pelo Conselho Federal de Medicina à medida que resultados de novas pesquisas de qualidade forem divulgados na literatura”, ressalta o texto.
Para chegar a essas conclusões, o CFM promoveu reuniões com representantes de diferentes sociedades de especialidades médicas, além de pesquisadores convidados. O grupo fez uma extensa revisão da literatura científica disponível sobre o tema.
Evidências – Ao final do trabalho, concluiu-se que “não existem evidências robustas de alta qualidade que possibilitem a indicação de uma terapia farmacológica específica para a covid-19”. Também foi constatado que, desde o fim de 2019, medicamentos estão sendo testados, muitos deles com resultados promissores em testes em laboratório e através de observação clínica. Apesar disso, “nenhum ainda foi aprovado em ensaios clínicos com desenho cientificamente adequado, não podendo, portanto, serem recomendados com segurança”.
Para o CFM, agora, o constante acompanhamento dos resultados dos estudos com medicamentos é de extrema relevância para atualizar, periodicamente, as recomendações sobre o tratamento da covid-19. Segundo o documento, existe consenso entre os pesquisadores de diferentes países de que ensaios clínicos, com desenho adequado do ponto de vista científico, são urgentes para orientar os médicos sobre qual o melhor tratamento para essa doença.
Há relatos de que no cuidado de pacientes com covid-19, a cloroquina e a hidroxicloroquina, isoladamente ou associadas a antibióticos, têm sido utilizadas, baseadas em resultados de estudos observacionais. Porém, como explica o CFM, apesar de existirem justificativas para o uso desses medicamentos, baseadas em suas ações anti-inflamatórias e contra outros agentes infecciosos, seu baixo custo e os efeitos colaterais conhecidos, não há, até o momento, estudos clínicos de boa qualidade que comprovem sua eficácia em pacientes com covid-19.
Efeitos adversos – Porém, essa situação pode mudar rapidamente. Por exemplo, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, em documento publicado em 11 de abril, recomenda que a hidroxicloroquina e a cloroquina, isoladamente ou associadas a azitromicina, só sejam utilizadas em pacientes internados apenas dentro de protocolos clínicos de pesquisa.
Por sua vez, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), ao analisar a segurança da cloroquina e da hidroxicloroquina faz algumas considerações, como a descrição de seus efeitos colaterais mais comuns: desconforto abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Contudo, podem também ocorrer toxicidade ocular, cardíaca, neurológica e cutâneas.
Pacientes portadores de psoríase, porfiria e etilismo podem ser mais suscetíveis a eventos adversos cutâneos, geralmente sem gravidade. Em casos raros, pode ocorrer hemólise em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase. A SBR ainda pede que seja dada atenção especial à interação com outras drogas, como macrolídeos, quinolonas, alguns anti-virais e antipsicóticos, o que pode levar a problemas cardiácos (alargamento do intervalo QT).
Prevenção – No que se refere às estratégias e métodos de prevenção à covid-19, o documento do CFM ressalta que as únicas reconhecidas, até o momento, para prevenir a infecção, são o reforço à higienização e se evitar a exposição ao vírus. Não há menção a qualquer medicamento ou substância com essa finalidade.
“As medidas de isolamento social têm sido recomendadas em todo o mundo como a única estratégia eficaz para impedir a disseminação rápida do coronavírus”. Com isso, impede-se a sobrecarga dos sistemas de saúde, permitindo cuidados aos pacientes com covid-19, em especial os mais graves, que necessitam de internação hospitalar e UTIs.
A autarquia também afirma que medidas focadas na higienização também são altamente recomendadas, como lavar frequentemente as mãos; não tocar os olhos, o nariz e a boca com as mãos não lavadas; evitar contato próximo com as pessoas; e cobrir a boca e o nariz com o antebraço ao tossir ou espirrar ou com lenços descartáveis.
Ainda se recomenda a procura de atendimento médico, imediatamente, se a pessoa tiver febre, tosse e dificuldade em respirar. “O reconhecimento precoce de novos casos é primordial para a prevenção da transmissão. Atualmente, sabe-se que os casos não detectados e assintomáticos são os maiores responsáveis pela elevada taxa de transmissão de SARS-CoV2”.
No caso de pacientes com quadros graves, o parecer do CFM aponta que a literatura científica indica que há evidências fortes de que o cuidado efetivo aos pacientes com covid-19, com diminuição da mortalidade, está relacionado à oferta de infraestrutura adequada. Assim, a presença de médicos e equipes de saúde com preparo adequado e com equipamentos de proteção individual em número suficiente; a existência de leitos de internação e de UTI; a presença de equipamentos de ventilação mecânica de boa qualidade e em número suficiente; assim como o encaminhamento para cuidados intensivos, quando indicado, são listados entre as ações recomendadas.