A falta de penicilina benzatina, usada contra a sífi lis adquirida, e ausência de benzatina cristalina, indicada para bebês com sífilis congênita, estão entre as razões para a instalação da epidemia de sífilis no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, o fármaco estava em falta em 60% dos estados no início de 2016. Apesar de não ser sua responsabilidade inicial, o governo federal tem adquirido a penicilina como forma de garantir a distribuição. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) dispensou o registro da matéria-prima para a produção dos dois antibióticos, como forma de ajuda.
Ao anunciar ações estratégicas para o combate à sí¬filis, o ministro da Saúde Ricardo Barros admitiu que o Brasil enfrenta uma epidemia da doença. Em 2015, por exemplo, foram noti-ficados 65.878 casos de sí¬filis adquirida no País, sendo 33.381 em gestantes. A taxa entre elas aumentou de 3,7 para 11,2 casos a cada 1 mil nascidos vivos, entre 2010 e 2015 – um aumento em torno de 200%.
No caso da sífilis congênita, as taxas foram de 2,4 para 6,5 casos para cada 1 mil nascidos vivos, no mesmo período. Em 2015, o País registrou em torno de 40 mil casos de sí¬filis congênita. As mortes provocadas pela doença também cresceram de forma expressiva: a taxa de mortalidade é de 7,4 casos para cada 100 mil nascidos vivos.
A falta de penicilina é mundial, já que os fabricantes do princípio ativo, localizados na Índia e China, têm reduzido a produção como uma forma de pressionar o mercado pelo aumento de preços. Atualmente, quatro laboratórios brasileiros estão aptos para produzir o medicamento, mas dependem de insumo importado. Como forma de incentivar a produção, o governo propôs o aumento do preço da penicilina de R$ 6 para R$ 9. A majoração ainda será validada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, formada por representantes dos ministérios da Saúde e Fazenda e da Anvisa.
Choque anafilático – O medo de que a paciente 0tenha choque anafilático nas dependências das unidades básicas de saúde (UBS) também gera insegurança em enfermeiros e técnicos de enfermagem na aplicação de penicilina benzatina. Em 2014, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) instituiu, através do Parecer nº 8/2014, uma série de exigências para que profissionais de enfermagem administrassem penicilina. Em janeiro de 2015, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec) aprovou um relatório de recomendação que preconizava a manutenção da penicilina benzatina para prevenção de sífilis congênita, sob o argumento de que a possibilidade de choque anafilático é mínima. O texto também indica o procedimento a ser seguido nos casos do choque. Depois da recomendação, o Cofen revogou seu Parecer.
José Carlos Perini, presidente da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (Asbai), lembra que reações anafiláticas em decorrência da aplicação da penicilina são raras, estimadas entre 0,01 e 0,05%, com taxa de mortalidade decorrente desses episódios entre 0,0015 a 0,002%. Em crianças, este percentual é ainda menor. “É um evento muito raro, mas, para o profissional de saúde que está prestando o atendimento onde o caso ocorre, tem peso de 100%”, pondera.
Diante da situação, a Asbai aprovou um posicionamento técnico sugerindo que todas as UBS disponham de pessoal capacitado para o diagnóstico e o tratamento de reações alérgicas, assim como do material necessário para sua abordagem. “O médico é quem vai definir as doses de medicamentos para o resgate do paciente, em função do quadro clínico e das condições de saúde do paciente”, reforça Perini.
Fiscalização no Rio de Janeiro revelou situação de epidemia
A problema da sífilis congênita foi levado para a Câmara Técnica de Pediatria do CFM pelo conselheiro do Conselho Regional deMedicina do Rio de Janeiro Gil Simões, que ficou assustado com os 365 casos por ano de bebês sifilíticos encontrados em fiscalização realizada em hospital carioca. “Tenho 40 anos de prática clínica em hospitais e nunca tinha me deparado com uma situação dessa”, comentou em reunião da Câmara Técnica. A partir de então, foram coletados dados sobre a sífilis congênita e propostas ações para o Ministério da Saúde.
O Rio de Janeiro é o estado brasileiro com o maior percentual de sífilis congênita, com um índice de 12,4 casos por mil nascidos vivos, contra uma média nacional de 6,5. Os outros dois estados que apresentam índices altos são o Rio Grande do Sul (11,5) e Sergipe (10,9). “Temos de melhorar a qualidade no atendimento pré-natal, já que apenas 3,7% das mulheres detectadas com sífilis na gravidez realizaram tratamento adequado”, defendeu.
Durante o II Fórum de Pediatria, realizado pelo CFM em novembro, Gil Simões apresentou dados consolidados da sífilis no país e cobrou providências da representante do Ministério da Saúde. “Esses dados refletem o abismo social em que vivemos”, argumentou.
Estudos evidenciam papel da prevenção
Estudo epidemiológico realizado pela Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul – estado onde a taxa de sífilis congênita foi de 8,2 em 2014 – mostra que, de 2010 a junho de 2015, das 4.797 mulheres que transmitiram verticalmente sífilis para seus – filhos, em 54,6% dos casos a sífilis materna foi detectada durante o pré-natal; 32,7% no momento do parto; 5,4% após o nascimento e 0,5% não foi realizado. Apenas 2,8% das mães receberam tratamento adequado, 29,2% não receberam, e 55,6% foram submetidas a tratamentos inadequados.
Os números da Secretaria coincidem com pesquisas realizadas com puérperas com antecedentes de sífilis. No Pará, pesquisa realizada com 46 mulheres constatou que, das gestantes participantes do pré-natal, apenas 55,6% fizeram o exame de rastreio VDRL, somente 53,8% das diagnosticadas receberam tratamento adequado, e apenas 13,9% repetiram o teste no 3º trimestre de gravidez. Em São Paulo, em 33 casos de sífilis congênita pesquisados, 72,7% das mães tinham realizado o pré-natal; no entanto, somente 54,2% tiveram a doença diagnosticada na gravidez. Há ainda expressivos casos em que a mulher submete-se a tratamento e o parceiro evita tomar a penicilina benzatina.
Pesquisa realizada entre 2000 e 2009, no Ceará, mostrou que em todos os anos o número de parceiros não tratados foi superior ao daqueles que se submeteram a tratamento. Outro trabalho, realizado em Fortaleza, em 2008, mostrou que apenas 43,8% dos parceiros de gestantes com sí¬filis foram comunicados do diagnóstico e tratados de forma correta. Já em Belo
Horizonte, veri¬ficou-se que 79% das mães de crianças que nasceram com sí¬filis congênita ¬ zeram pré-natal, e 55% delas tiveram o diagnóstico da doença, mas em 66% dos casos os parceiros não foram tratados.
De maio a agosto de 2014, pesquisa realizada em Fortaleza evidenciou as lacunas no acolhimento à gestante. Em visitas a 24 unidades de saúde, a equipe de pesquisadores constatou que o teste rápido de VDRL estava disponível em 62,5% das unidades e que a aplicação tinha sido incorporada na rotina do pré-natal em apenas 55,6% dessas unidades. Em outra pesquisa, realizada em 89 unidades de saúde, de julho a outubro de 2011, constatou-se que somente 21,3% delas tinham profissionais capacitados para atender casos de sífilis e apenas 16,9% aplicavam penicilina benzatina em gestantes.
Já levantamento realizado pelo Ministério da Saúde, no Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ), no ciclo 2013/2014, detectou que apenas metade dos postos de saúde aplicava penicilina benzatina. O levantamento não mostra, no entanto, se a não aplicação se deu por falta de insumo, estrutura ou pessoal.