Escrito por Aguiar Farina*
O prontuário médico é um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.
Apesar do termo ”prontuário médico”, este documento é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda.
Até poucos anos atrás, o acesso ao prontuário era de exclusividade do médico. Entretanto, hoje esse conjunto de informações deve ser colhido de forma multidisciplinar, assim como deve ser a assistência em saúde. Os dados fornecidos por enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionista ou de qualquer outro profissional da área de saúde, são de grande importância. Com os avanços tecnológicos, além do prontuário do estabelecimento de saúde, a tendência atual é cada paciente carregar seu prontuário pessoal. Assim, as informações são acrescentadas a cada atendimento e servirá para troca de informações entre os próprios médicos e entre os demais profissionais.
Outro ponto importante da utilidade do prontuário está no serviço à pesquisa na área de saúde. Dele pode-se colher informações, elaborar estatísticas e indicadores, beneficiando o ensino, a assistência e o planejamento em saúde. O prontuário médico também serve como instrumento de defesa legal.
O Código de Ética Médica, no capítulo que trata sobre a relação do médico com seus pacientes e familiares, define no artigo 70 que é vedado ao profissional “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”. Já o artigo 71 explica que “é vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”. O artigo 11 do Código de Ética determina que “o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”. A Constituição da Federal e o Código Penal também garantem a privacidade do indivíduo. As informações contidas em um prontuário médico devem ser guardadas de forma sigilosa. Nos casos de solicitações judicial, policial ou de convênios médicos e companhias de seguro, o prontuário só pode ser fornecido mediante autorização do paciente ou responsável legal. Porém, em casos judiciais, convoca-se uma equipe de perícia médica que pode ter livre acesso aos documentos.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em 2002 a resolução que estabelece o prazo mínimo de 20 anos partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. O papel só pode ser eliminado após o arquivamento dos dados, por microfilmagem ou de outra forma. Para isso, o CFM também determina que todas as instituições de saúde tenham uma Comissão de Revisão de Prontuários. Sua função é a de resguardar as informações contidas nos prontuários médicos, que representam documentos valiosos para o paciente e para o médico.
*Aguiar Farina é integrante do Conselho Regional de Medicina do Estado do Mato Grosso e presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional MT.