Escrito por Mauro Célio de Almeida Marzochi*

A dengue foi reintroduzida no Brasil em 1986, pelo Estado do Rio de Janeiro. Desta época até o presente, ocorreram oito epidemias associadas aos vírus 1, 2 e 3 dos quatro tipos conhecidos, sendo os vírus 2 e 3 os mais agressivos. A última epidemia – produzida pela recente introdução do tipo 3 na cidade do Rio de Janeiro, instalada em dezembro de 2001 e controlada em abril de 2002 – deixou um saldo de cerca de 190 mil casos e 63 óbitos.

Estima-se que somente dois milhões dos seis milhões de cariocas tiveram a infecção inaparente, adquirindo imunidade ao vírus 3. Foi durante o tumultuado processo de municipalização do controle da dengue, quando os municípios ainda buscavam uma melhor forma de se estruturarem para assumir as tarefas que há quase um século eram desenvolvidas pelo nível federal com tradição, capacitação e cultura próprias, que esse novo tipo de vírus dengue chega ao Rio de Janeiro, encontrando uma população totalmente suscetível em meio a uma elevada densidade de Aedes aegypti .

Naquele momento, também se instalava uma nova gestão na secretaria municipal de Saúde, que, em paralelo a ampla diversidade de questões a enfrentar, avaliava necessidades e possibilidades de combate à dengue, entre estas a contratação de pessoal próprio para efetivar o controle de endemias nos moldes classicamente adotados, mas com um agravante: a recente constatação da resistência adquirida pelo Aedes ao larvicida químico Abate – cuja ação perdurava por cerca de quatro meses, já então substituído pelo larvicida biológico (o Bacillus turigiensis, var. israelensis – BTI) com ação residual cerca de seis vez es menor. Esta nova situação implicaria num maior quantitativo de agentes sanitários para as visitas periódicas a cada residência da cidade, incluindo os retornos intercalados frente às “pendências” (casas fechadas) e outras situações para as “recusas”, casas desocupadas e inacessibilidade, situações cada vez mais freqüentes. Enfim, um procedimento inexeqüível.

Nos 16 anos de convívio com a dengue, nós, profissionais de Saúde Pública, não tivemos a competência necessária para transmitir à população as informações básicas mais elementares e capazes de convencê-la de que o controle do Aedes aegypti é completamente diferente do controle de outros insetos vetores de doença s muito comuns no Brasil, como a malária, as leishmanioses , as filarioses, etc. Os insetos transmissores destas doenças evoluem nas matas ou longe das habitações humanas, em locais como lagoas, valas de águas servidas , etc., onde somente ações baseadas na dragagem e utilização de potentes inseticidas podem ser adotadas, tendo a população um papel meramente expectante ou, no máximo, de indignação e cobrança às autoridades sanitárias. Com o Aedes aegypti , assim como com o barbeiro (Triatoma infestans), o percevejo (Cimex lecturarius) e o piolho (Pediculus humanus), também transmissores de doenças, ocorre exatamente o contrário. Estão muito próximos do homem, embora pouca ênfase tenha sido dada às fundamentais particularidades do Aedes nas estratégias de controle.

Há milhares de anos, esse inseto é altamente dependente das atividades e hábitos humanos. Prolifera no ambiente doméstico/urbano e nos locais de trabalho, tendo como criadouros preferenciais as coleções artificiais de água parada e limpa, ao abrigo do sol e, principalmente, perto das pessoas, suas fontes de alimento: o sangue humano. Tem hábitos diurnos e voa próximo ao chão, picando os membros inferiores. Como também não faz ruído, passa geralmente despercebido, diferentemente dos outros mosquitos que entram nas casas à noite.

Suas fêmeas necessitam de sangue para maturar os ovos, que são depositados nas paredes de recipientes artificiais (vasilhames de plástico, latas, calhas, caixas d’ água, etc.). Os ovos depositados podem permanecer viáveis por mais de um ano, aguardando a subida do nível da água para a eclosão das larvas que evoluirão para insetos adultos em uma semana.

Vasilhames e pneus usados podem transportar esses ovos para outras cidades, países e, mesmo, continentes. Nesses anos de convívio com a dengue sempre se preconizou a mobilização social como elemento importante para seu controle , buscando-se informar amplamente pela mídia, embora de maneira genérica, os tipos de criadouros e formas de combatê-los. Mas nunca se conquistou a essencial parceria da população que foi, sem dúvida, a condição diferencial e básica para o controle da última epidemia e a não ocorrência de nova epidemia no verão atual.

A que isto se deveu? De um lado, ao impacto sensibilizador da maior epidemia, com óbitos, do Rio de Janeiro; de outro, à indução de ampla participação social esclarecida. Essa parceria foi assumida pela primeira vez pela autoridade municipal como o principal instrumento das políticas de controle, justificado com base em dados técnicos, traduzidos em informações simples e precisas geradas por nossa coordenação de controle do Aedes e utilizadas pelo governo federal de que “90% dos criadouros são encontrados nas residências e nos ambientes de trabalho, e m 50% dos casos nos vasos de plantas”. Caixas d’água e outros depósitos destampados, calhas entupidas, lajes sombreadas, piscinas abandonadas e quintais mal cuidados também constituem criadouros domésticos importantes.

E estimulando a responsabilidade cidadã:

“Quem manda em sua casa é você, bote o mosquito da dengue pra correr”. Assim, ficou claro que apenas 10% dos criadouros – cemitérios, ferros-velhos , terrenos baldios, praças e jardins – acessíveis pelos agentes sanitários não requerem o apoio indispensável dos cidadãos.

O espaço na mídia foi fundamental à conscientização de toda a sociedade, famílias, escolas e lideranças de diferentes organizações, desde associações de moradores e ONG’ s às instituições de saúde e outros setores públicos e privados. Todos unidos em guerra contra o pequeno inseto criado em casa e nos locais de trabalho, que se cultivava e com o qual se convivia passivamente, não obstante seu potencial de adoecer e matar pessoas.

Assumir cuidados com a casa e o ambiente de trabalho, atuar na proteção da própria saúde e da família, pactuar a sua parte com o Estado exercitando a cobrança de informação permanente, acesso à assistência, saneamento, reclamações, denúncias, etc. estimulou a generalização de uma cultura de participar, conhecer e praticar. A Prefeitura do Rio de Janeiro, ao assumir o gerenciamento das ações de controle da dengue através da secretaria municipal de Saúde, teve como primeira iniciativa a convocação de toda a mídia para um amplo e contínuo repasse de informações, incluindo dados científicos, informações técnicas, notificações em rede, etc. Paralelamente , outras providências foram aceleradas, tais como o fortalecimento do sistema municipal de informação epidemiológica e das atividades de treinamento dos profissionais para a assistência, o reforço das equipes de saúde e a reorientação do atendimento clínico, incluindo assumir a obrigatoriedade de internação de todos os casos com sinais de alerta de gravidade e a implantação da Central de Internação na rede pública e privada.

Na época, a Prefeitura, que gerenciava apenas 1.860 agentes de endemias, ampliou seu quadro para 2.710 e contou com um reforço de 760 agentes da Funasa, cedidos temporariamente por outros estados, e 870 militares do Exército. Totalizaram-se 4.340 agentes para vistoriarem 2.750 milhões de imóveis do município. A associação dessas iniciativas teve impactos positivos, reduzindo ou eliminando totalmente os óbitos – que ocorreram em menor número na rede pública, responsável pelo atendimento da enorme maioria dos casos. Esta foi a epidemia com a maior proporção de casos graves e óbitos confirmados laboratorialmente e, surpreendentemente, a de mais curta duração, quando comparada às anteriores associadas à introdução dos sorotipos de vírus 1 e 2 da dengue.

Por decisão do prefeito César Maia e do secretário de Saúde, Ronaldo Cezar Coelho, foi criado o cargo estatutário de auxiliar de controle de endemias ( ACE) , com 3. 700 vagas, e aberto concurso público, além dos 700 federais municipalizados já existentes, passando-se a organizar a descentralização desses ACEs e seus respectivos comandos nas 10 áreas distritais da cidade, garantindo a continuidade das ações preventivas para as próximas décadas. Após o recente período epidêmico, já foram realizados 800 eventos educativos para a população, incluindo escolas, produzidos 62 milhões de panfletos e cartaz es educativos e realizadas 6,1 milhões de visitas domiciliares e de logradouros, contando-se com 312 veículos, dos quais 25 fumigadores de ultrabaixo volume (Fumacê). Assim, para que se evite novas ondas epidêmicas por qualquer sorotipo de dengue ou a introdução do sorotipo 4, faz-se imprescindível manter a população parceira informada e alerta, incrementar as atuais ações de combate aos focos com agentes sanitários bem treinados e em número suficiente e incrementar os programas de saneamento básico com oferta de água e controle adequado do lixo, associado a uma ampliação dos Programas Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde.

Essas medidas contribuiriam para as orientações necessárias de todos os grupos populacionais e da mídia como instrumento essencial para as políticas de controle e o estabelecimento da cultura da cidadania. No momento, todo o empenho está sendo despendido na identificação dos bairros com índice de infestação acima de 1% (índice tolerável pela OMS), para que se intensifiquem as ações locais. E na busca de novas alianças, mediante a organização de Fóruns de Mobilização Social, visando reforçar parcerias com os multiplicadores de informação e discutir estratégias de luta, tanto no domicílio como nos ambientes de trabalho e lazer, incluindo construção civil, comércio, escolas e universidades , rede hoteleira e de transporte, teatros , cinemas, etc.

Estamos plenamente conscientes dos graves desafios inerentes às atividades de prevenção e assistência a 5,8 milhões de habitantes de uma cidade que representa a mais atraente porta de entrada do país, situada numa região de grande complexidade urbana, social e geoclimática, cujo clima quente e úmido sempre foi favorável à proliferação do Aedes aegypti . Oswaldo Cruz e o prefeito Pereira Passos, no início do século passado, lograram controlar a febre amarela urbana por reformas urbanas e medidas que diminuíram a densidade do Aedes, sem contudo erradicá-lo.

Hoje, persistem demandas de saneamento básico, agravadas pelo advento do plástico e acúmulo de sucatas e resíduos industriais não-degradáveis, cuja solução intersetorial contribuiria não apenas para a solução da dengue mas também de outras doenças. Algumas vitórias já se prenunciam. Em pleno verão de 2003, o número de casos de dengue notificados no Rio de Janeiro é quase trezentas vezes menor que o notificado no mesmo período do verão passado, a despeito de ainda existirem cerca de 4 milhões de pessoas não expostas ao vírus 3 e que, por tanto, estão suscetíveis à doença.

Felizmente, esse desafio teve e continuará tendo a devida resposta do governo municipal, confiando-se na manutenção dos recursos federais aprovados. Porém, com a consciência de que sem a participação de todos os setores da sociedade na identificação e eliminação dos criadouros de Aedes aegypti dificilmente se poderá evitar novas epidemias de dengue no futuro.