Nos últimos anos tem se multiplicado as discussões sobre autonomia e sobre direitos que as pessoas em geral devem dispor em relação aos seus interesses e necessidades concernentes a intervenções médicas em si próprias, em sua parentela e em quaisquer seus representados; no âmbito da assistência psiquiátrica e no exercício da especialidade médica psiquiatria, temos especificidades que devem ser cuidadosamente analisadas ao tentarmos definir limites tanto de autonomia como de direitos dos diversos agentes envolvidos.

Impõe-se, em principio, distinguir o que seja psiquiatria e assistência psiquiátrica, pois sem a compreensão adequada de cada termo não é possível avançarmos na discussão pretendida. A assistência a quem é portador de doença mental é assistência psiquiátrica e a especial idade médica que se destina a tratar de doente mental, envolvida na referida assistência, é psiquiatria. Fica claro que o psiquiatra integra o complexo assistencial psiquiátrico, que abriga outros profissionais e ainda materiais, equipamentos, normas e instalações (1).

Os direitos das pessoas nas diversas atividades das quais participem são definidos e determinados em normas várias (2), principalmente em leis, cujos descumprimentos ensejam demandas visando reparos de diversas ordens; na assistência a saúde, com a complexidade de agentes envolvidos, circunstâncias e necessidades individuais que ora se complementam, ora se conflitar, torna-se difícil observar e cumprir tantas nuance simultâneo, porque o principal, o que realmente interessa é a satisfação de cada um, especialmente daquele que necessita do atendimento ao seu sofrimento. Na assistência ao portador de doença mental — assistência psiquiátrica, temos no Brasil uma legislação (3) que se mostra adequada para os médicos psiquiatras, para as instituições e para os que necessitarem de atendimento. A lei 3216/2001 contempla direita e autonomia dos psiquiatras e dos pacientes, se bem que prescindirmos ainda do seu conhecimento e, por extensão, do seu cumprimento, por parte das autoridades sanitárias e judiciárias, dos médicos e dos outros profissionais da assistência psiquiátrica, e, principalmente, a população em geral e dos pacientes e seus interessados diretos em particular. A Associação Brasileira de Psiquiatria (4) elaborou diretrizes assistenciais onde define a pratica psiquiátrica albergando direitos e autonomia dos psiquiatras e dos doentes mentais.

No tocante à autonomia, ha de se considerar os aspectos ai envolvidos, tanto referentes aos pacientes como aqueles ligados aos profissionais médicos incumbidos de assisti-los. Os médicos têm relativamente delineados os alcances da sua autonomia profissional no Código de Ética Médica elaborado e publicado pelo Conselho Federal de Medicina (5) e ao qual toda a sociedade tem acesso. No caso particular dos psiquiatras, as características inerentes às doenças mentais que acometem as pessoas que os procuram ou Ihes são apresentadas (por parentes ou por autoridades judiciárias) para tratamento dão margem a dúvidas sobre o alcance da autonomia profissional e mesmo dificuldades para exercê-la. A par das múltiplas interpretações sobre autonomia profissional, alguns fatores ligados à pessoa do medico como insegurança e prepotência certamente prejudicam o seu exercício; ainda temos que levar em conta que determinados fatores de pressão sobre o médico, como excesso de pacientes, exiguidade de tempo, carga horária excessiva para a atividade de assistência ao paciente portador de doença mental, normas burocráticas que não levam em consideração o paciente e que assim são dificultosas ao atendimento, prejudicam o desempenho profissional com a autonomia que se deseja. O médico psiquiatra ainda enfrenta ameaças à sua autonomia profissional quando não é possível (e nem aceitável eticamente) escolher pacientes a quem atender e, muitas vezes é compelido a aceitar encaminhamentos indevidos como também permanecer com pacientes sem ter para onde encaminhá-los para exames ou para continuidade da assistência, tudo isso em nome da proteção do paciente, qualidade inerente ao verdadeiro comportamento médico.

A autonomia, necessária e desejada por todos fica, obviamente, prejudicada em princípio pela não observância dos fundamentais direitos previstos em lei, pois apesar do avanço pelas normas legais, não vemos, na prática, garantias ao seu cumprimento.

É imperativo que não tentemos equacionar autonomia circunscrevendo-a aos elementos médico e paciente, pois esses agentes, apesar de fundamentais, não são independentes: são integrantes do universo social e dos seus segmentos, cujas características e interesses, se não determinam, certamente influem, de diversas formas, nas atitudes e nos comportamentos dos seus componentes. Um fator essencial a ser considerado no aspecto de influência na autonomia advindo de segmento social ou, pelo menos, de que situações particulares devem ser prioritariamente consideradas na avaliação da autonomia, levam-nos aos menores de idade, aos apenados com restrição de liberdade, nos declarados incapazes mental ou fisicamente (parcial ou totalmente).

Os direitos das crianças e dos adolescentes são sobejamente conhecidos e, portanto, mais fáceis de respeitar, mas em se tratando da autonomia para decidir sobre suas pessoas no tocante às decisões médicas a si dirigidas, as dificuldades se avolumam para aqueles que devem optar (os próprios menores ou seus representantes legais) pelo que permitir fazer, pois nem sempre a definição de um direito estabelecido encontra correspondência nos níveis de capacidade intelectual, estabilidade emocional e de maturidade presentes nessas pessoas alvo da ação médica ou de quem as represente.

Naturalmente todos os envolvidos em decisões de escolha de procedimentos médicos dirigidos a menores de idade se esmeram para fazer o mais adequado, o menos desconfortável, enfim, o melhor, o que gere menos sofrimento e que seja igualmente o mais eficiente e eficaz; mas, o menor em causa opina, pelo menos é consultado sobre o que deve ou lhe será feito, terá as informações necessárias para a sua compreensão? Levemos isso em conta, se quisermos discutir autonomia, pois o maior interessado não pode ficar à margem de um processo decisório sobre a sua própria pessoa.

Os apenados com restrição de liberdade constituem um grupo social cuja autonomia em geral já se encontra prejudicada, limitada na origem da sua classificação; é claro que, mesmo aprisionados, conservam o direito e o poder de optar por submeter-se ou não a tratamentos médicos; mas ao disporem do direito a tratamentos médicos não decidem com quem nem onde se tratar, como e quando se deslocarem para intervenções ou exames complementares; assim convivem, por imposição legal, com limitações da sua autonomia. As saídas de apenados para atendimento médico devem ser autorizadas pela autoridade judiciária ou administrativa do local onde cumprem pena, sendo determinadas também a instituição de destino e as ocasiões em que devem ocorrer.

Trata-se de limitação de autonomia, que é uma imposição do Estado a alguém alcançado por regra social acatada por todos. Difere do que denominamos de autonomia reduzida, situação que mais interessa à psiquiatra por ser decorrente de transtorno mental. Os estados mentais patológicos, indubitavelmente prejudicam a capacidade de discernimento nas pessoas que os portam, limitam a soberania sobre elas mesmas. Lidar com a autonomia reduzida em doentes mentais apresenta dificuldades, não só no preciso diagnóstico como no grau da limitação a definir; isso no que diz respeito ao médico psiquiatra que, como um dos principais agentes de toda autonomia que deve envolver o paciente, é de se esperar que a sua contribuição para que tal ocorra seja a mais importante, se não decisiva, pois que advinda dos dois principais pilares da profissão médica: o conhecimento científico e o dever de proteger o seu paciente. Em relação ao próprio doente, a pergunta tantas vezes repetida “a doença mental impossibilita ao doente escolher o que fazer de melhor para si próprio”? somente pode ser respondida caso a caso, ou seja, após o exame médico efetuado em cada padecente. E ainda assim quase sempre se poder[a por em dúvida os limites estabelecidos para a autonomia do doente mental; isso se deve a que enquanto as limitações físicas são facilmente perceptíveis e pacificamente aceitas, as limitações ocasionadas por doença mental vêm carregadas de variáveis como o tipo da doença e a forma como se apresenta, o tempo de acometimento e a natureza das solicitações feitas ao paciente. Não se deve esquecer que à autonomia do doente mental e os diversos graus que apresenta, limitando a independência dessa pessoa, geralmente se atrelam interesses vários como posse ou transmissão de bens, guarda de filhos, apuração de responsabilidades em delitos, como exemplos; daí a imperiosa necessidade de o médico psiquia5ra estabelecer o diagnóstico preciso e os representantes da justiça cuidarem de proteger os direitos das pessoas que apresentem a suta autonomia reduzida por doença mental. É pacífico que alguém que est3eja com a sua autonomia reduzida seja protegido quando tiver de decidir sore a sua pessoa, mas é eticamente recomendável que saibamos estabelecer e obedecer aos limites entre o que seja a proteção como auxílio para decidir e o simples monitoramento do paciente, deixando-o à margem do processo decisório sobre procedimentos a que poderá ser submetido (em se tratando de tratamento médico) ou que atitude tomar perante o que lhe estiver ao alcance (onde, quando e por quem ser atendido; a interrupção ou a continuidade do tratamento, por exemplo). É tênue a linha demarcatória entre a proteção ao paciente e a violação (claro, involuntária) a algum componente da sua autonomia e o paciente deve cuidar para que a sua orientação terapêutica não seja confundida com imposição descabida; a grande maioria dos pacientes psiquiátricos apresenta condições para decidir se aceita ou não o que lhe é oferecido, mormente quando é adequadamente informado, esclarecido; e o esclarecimento ao paciente sobre a proposta terapêutica faz parte da obrigação do médico.

Por outro lado, deve-se observar que a autonomia do paciente é para lhe garantir o direito à vida e ao bem-estar; todas as normas que tratam do assunto garantem a autonomia como um direito à vida, e não sobre a vida e, assim sendo, na iminência de morte ou na tentativa de suicídio, a pessoa já não pode dispor da sua autonomia, a autonomia é para viver e não para morrer, portanto não é um direito absoluto.

O Professor Rui Nunes, ao abordar a assistência a doentes terminais (6) ensina que a vontade previamente manifesta do doente deve ser respeitada me não havendo informações fidedignas, deve ser observado “o melhor interesse do doente”, o que nos parece perfeitamente válido e aceitável para pessoas em processo de demenciação. O Professor aponta as Decisões Respeitantes a Doentes Incompetentes das Guidelines sobre Suspensão e abstenção de Tratamento em Doentes Terminais, donde destacamos: “Os profissionais de saúde devem assegurar, na medida do possível, os valores e as preferências dos doentes no que respeita a um determinado tratamento; quando o doente se encontra incompetente, e portanto incapaz de decidir livremente, a informação clinicamente relevante deve ser partilhada com a família, entendendo-se por “família” aqueles que se encontram em maior proximidade com o paciente, independente da relação parental existente. Aceito como um entendimento perfeitamente adequado ao se lidar com doentes mentais. Não existe no Brasil um código de direitos do paciente; o tema é abordado genericamente em leis e declarações de princípios. O Código de Ética Médica obriga os médicos a buscarem o consentimento do paciente ou do seu representante legal sobre o procedimento a ser realizado, após esclarecê-lo; salvo em caso de risco iminente de morte, como também garantir ao paciente o direito de decidir livremente sobre a sua pessoa e sem limitá-lo com sua autoridade; ou seja, os médicos brasileiros têm uma ferramenta poderosa para auxiliá-los na proteção ao seu paciente. Os psiquiatras, obviamente, enfrentam maiores dificuldades em exercer sua autoridade e ao mesmo tempo respeitar as decisões dos seus pacientes e, portanto, devem se valer o quanto possível, da participação de familiares ou representantes legais, para evitar que se confunda o resulta da decisão médica na proteção ao doente com violação de seus direitos; nos casos de agitação psicomotora, auto ou heteroagressividade, risco de suicídio, o médico tem a obrigação de intervir para evitar danos ao próprio paciente ou a terceiros mas é aconselhável que o faça na presença de equipe de saúde ou de representante legal do enfermo; aí temos um perfeito exemplo de como o paciente teve a garantia dos seus direitos (pelo médico e pelo seu representante legal) quando da sua autonomia reduzida pela enfermidade. Em casos dessa natureza pessoa não procura o médico, a ele é conduzido, não busca socorro, é socorrida por outrem dado o seu estado de limitação da autonomia, a proteção aos seus direitos e a preservação da sua dignidade devem ser oferecidas pelo médico e por quem mais tenha o dever de cuidar dela. Seria liberalidade irresponsável deixar que a opinião do paciente naquela situação prevalecesse, pois temos de buscar atender os melhores interesses e necessidades do doente.

Leonardo Fabbro (7) afirma que “a autonomia do paciente, considerada como respeito à sua vontade, ao seu respeito de autogovernar-se e à participação ativa no seu processo terapêutico é relativamente recente na história da medicina” e se refere `{a tendência paternalista tradicional na conduta do medico e chama a atenção para a cobrança atualmente verificada cada vez mais aos médicos dos princípios da autonomia, beneficência e não maleficência. Amgelita Visentin, Liliana Labronici e Maria Helena Lenardt (8) defendem, em relação ao paciente idoso com câncer, que o ato de cuidar é indissolúvel do respeito ao direito do paciente de conhecer o seu diagnóstico; aos doentes mentais igualmente deve se aplicar tal entendimento. Jussara de Azambuja Loch (9) defende que a autonomia “pressupõe certos requisitos imprescindíveis para a sua caracterização: em primeiro lugar é necessário que exista uma capacidade para agir intencionalmente, que está condicionada à compreensão e assimilação das informações relevantes, à avaliação de tidas as alternativas cabíveis naquela situação particular de saúde/doença e à capacidade de deliberação para escolher coerentemente entre as hipóteses que lhe forem apresentadas. O segundo requisito é que o sujeito deve estar livre de qualquer influência controladora para eleger um curso de ação, de forma que esta decisão possa ser considerada como resultado de sua legítima autodeterminação”.

Segundo ainda a autora “o princípio de respeito à autonomia obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação, com o intuito de promover uma compreensão adequada ao problema, condição essencial para que o paciente possa decidir. Na prática assistencial, é no respeito ao princípio da autonomia que se baseia a terapêutica entre o profissional de saúde e o seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e tratamentos”.

Não conhecemos, em textos legais, diferenciação entre os direitos dos doentes mentais e dos doentes em geral, e isso é compreensível, pois os cuidados médicos devem ter a mesma dimensão qualquer que seja o tipo de doente ou de doença a enfrentar. Rodolphe Van Wijnendaele (10) observam com acurácia, que, em se tratando de doentes mentas, a prática cotidiana depara-se com a complicação de algumas doenças mentais afetarem  o processo de pensamento – “a informação e o consentimento poderão estar muito alteradas pela maneira como o doente interpreta as palavras do médico e as integra ao seu sistema patológico; assim, certas doenças mentais graves são acompanhadas de uma diminuição da consciência, isto é, da capacidade de os doentes se aperceberem do caráter patológico do seu estado. É frequente as patologias extremamente graves e perigosas serem acompanhadas de uma recusa total ao tratamento, é nesse momento que intervêm os diversos sistemas legais que permitem impor cuidados, evitando assim, muitas vezes, o acidente grave. Esses sistemas de cuidados compulsórios são correntemente utilizados e restringem de maneira importante a liberdade dos doentes”.

Um enfoque também importante é em relação às pessoas que cometem crimes e que são portadoras de doença mental diagnosticada pericialmente; ficaria a atuação médica atrelada às decisões judiciais sobre essa pessoa, para intervir diretamente na sua autonomia quanto a ser ou não assistida e de que forma? a resposta a essa questão não é tão simples, não pode ser estandardizada, dado que o grau de imputabilidade é variável, as próprias condenações com restrições de liberdade podem diferir desde a sentença até a sua aplicação. Resta ao médico psiquiatra atuar no exame do doente delituoso, na feitura diagnóstica, na solicitação de exames e na proposta terapêutica somente quando solicitado e agindo com a mesma postura que assume frente a outros pacientes, evitando se imiscuir em detalhes assistenciais cuja responsabilidade esteja a cargo das instituições do estado. É claro que nos atos periciais psiquiátricos, o perito psiquiatra convocado tem o dever de avaliar a responsabilidade do paciente para subsidiar a autoridade judiciária no estabelecimento da pena ou até para absolver. Um caso relatado por Alexandre Martins Valença e Antonio Egidio Nardi (11) ilustram à perfeição o tema ora tratado.

Referências bibliográficas:

1 – Sá, L. S. Miranda. Parecer CFM 21/2008 (Conselho Federal de Medicina, agosto 2008)

2 – Timi, JR – O Médico e os Direitos do Paciente. Simpósio Medicina e Direito Soco Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2003

3 – Lei Federal 3.21612001

4 – Diretrizes Para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil,Associação Brasileira de Psiquiatria, 2006

5 – Resolução CFM 1.931/2009 – Código de Ética Médica. Conselho Federal de Medicina

6 – Visentin, Angelita. Labronici Liliana e Lenardt, Maria Helena. Autonomia do Paciente Idoso com Câncer: o Direito de Saber o Diagnóstico.

7 – Nunes, Rui Guidelines Sobre Suspensão e Abstenção de Tratamento em Doentes Terminais, 26 de maio de 2008.

8- Fabbro, Leonardo. Limitações Jurídicas à Autonomia do Paciente

9 – Loch, Jussara Azambuja. O Princípio de Respeito à Autonomia na Prática Pediátrica. Revista Eletrônica da Sociedade Brasileira de Bioética, vol.l, n.3 dezembro de 2006.

10 – Wijnendaele, Rodolphe Van. Direitos dos Doentes Mentais
 
11 – Valença, Alexandre Martins e Nardi, Antonio Egidio. Responsabilidade Penal no Transtorno Bipolar. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, vol.59, número 1,2010.

* Rubens dos Santos Silva é médico psiquiatra, exerceu os cargos de conselheiro federal representante do Estado do Rio Grande do Norte, membro titular da Associação Brasileira de Psiquiatria e presidente da Academia de Medicina do Rio Grande do Norte. Rubens dos Santos Silva exerceu ainda os cargos de presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado (Cremern), secretário geral e vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), além de secretário-adjunto de Saúde do Rio Grande do Norte. Ocupa atualmente a Presidência do Memorial da Medicina do Estado.