Escrito por Juberty Antonio de Souza*

AS VICISSITUDES DE SER PERITO OU DE SER PACIENTE NESTA PERICIA

1.Características funcionais

A função de perito é complexa e conflitante. De um lado é responsável pela avaliação da pessoa ali encaminhada, se ela tem ou não tem o direito de receber o benefício requerido. De outro ponto de vista, trata-se de “conferir” o trabalho de um outro colega; de verificar se aquela pessoa que ali comparece realmente apresenta o estado patológico expresso pelo atestado trazido, enfim, de decidir se acredita ou não no conteúdo do atestado.

Espera-se que quem é investido em determinada função “vista a camisa”, ou seja, que possa realizar a atividade com o máximo de zelo, com o máximo de cuidado possível e da forma o mais justo possível. No plano das idéias, até que isto é possível, mas na prática, no dia a dia, esta “neutralidade” é tão necessária quanto impossível de ser conseguida.

Quem exerce a função é uma pessoa. E esta pessoa é oriunda de uma população, de uma determinada cultura, trazendo as impressões e a forma de ser desta cultura. O fato de ser médico, não o torna isento de preconceitos, de condutas automáticas, próprias desta cultura.

E estes preconceitos, estas características culturais estão ali com ele, no exercício de sua profissão, influenciando na sua decisão, apesar da habilitação técnica. E, ele se sente responsável e tenta responder à estas cobranças. Desta forma, de uma forma automática, o perito, se sente responsável, e o é, por aquela situação.

Também há uma percepção, no mínimo distorcida ou equivocada de dois dos principais protagonistas desta atividade. De um lado o médico assistente considera não ser necessário o conhecimento das leis, das normas que regem a previdência. Com isto considera que se o seu paciente não apresenta condições de trabalho, não cabe a ele saber quais os requisitos legais que o paciente precisa dispor para ser beneficiado pela previdência. De outra forma os peritos consideram que tanto os pacientes quanto os médicos assistentes deveriam conhecer as leis, de tal forma que apenas os que tivessem direito aos benefícios lá se apresentassem.

De outro lado, há uma “crença” mais ou menos geral, de que os pacientes a serem examinados têm a intenção de “enganar” o perito, de que as pessoas que ali comparecem já tem uma predisposição em ludibriar o seu examinador. Também o perito pode ter a opinião de que é visto pelos pacientes como “um policial” que poderá negar-lhe o benefício pretendido, e aumentando a tensão neste encontro.

2. O medo de ser enganado O perito, com a responsabilidade própria e a investida da função legal, preocupado em seguir as normas, cioso do seu papel, buscando agir de forma justa e segura, mas, com medo de ser “enganado”. Mas, com medo de ser “enganado”. Ser “enganado” não significa apenas ter-se equivocado na avaliação daquele paciente.

Para o perito pode ter o significado de não ter tido a perspicácia necessária para detectar o engano. E, pensar que o paciente tenha buscado isto de forma intencional, pois há um receio quase que generalizado de que os pacientes buscam ludibriar o perito.

Portanto, é natural que desenvolva uma atitude de “defesa”, considerando que os pacientes tenham a intenção de enganar, e, então desenvolvam uma postura muito rígida e generalizada. Seguramente, deve haver pessoas buscando burlar o sistema, mas, com certeza não é o geral. Adotando uma postura mais rígida e inflexível, em função de algumas situações ocorridas, terminam prejudicando outras pessoas, sem se dar conta. É clássico o ditado que diz que “o uso do cachimbo deixa a boca torta”.

3. Características da relação

Devem ser feitas algumas considerações. A relação estabelecida entre o perito e o paciente não é uma relação harmônica. É uma relação desigual. De um lado vem o paciente fragilizado, sentindo-se desprotegido e acuado.

Do outro lado está o perito investido na função de “fiscal”, com a prerrogativa de reconhecer ou negar o benefício pleiteado. Com receio de ser enganado. Com receio de ser injusto. Tendo que julgar o colega, o médico assistente, e, ainda tendo que obedecer as suas convicções pessoais, culturais e religiosas.

O encontro, então é tenso, não é natural. O paciente, algumas vezes mostra-se titubeante, o que pode ser interpretado como intencional e com o desejo de enganar. Se mostra-se firme, com poucas palavras, com palavreado seco, imediatamente pode ser catalogado como frio e calculista. Enfim, a pessoa não consegue ter um tipo de atitude que possa ser recebida como natural.

3. O perito é um especialista?

Um outro fator nunca satisfatoriamente discutido é o da própria especialidade. Embora, no Brasil o médico possa realizar legalmente qualquer atividade médica, responsabilizando-se por isto, na prática sabemos que cada vez mais fica mais difícil para um médico, mesmo para o clínico, ter uma noção razoável de outras especialidades.

Assim, muitas das decisões que deveriam ser técnicas, baseadas em conhecimentos específicos, é provável que sejam tomadas por “impressões”, por convicções pessoais, ignorando e negando com freqüência o que o atestado está afirmando, e, ainda ignorando o conteúdo do atestado.

Como não tem, ou tem pouca noção das patologis, não é raro que a decisão tomada, seja prejudicial ao paciente.

Não tendo uma noção razoável da especialidade, de uma forma automática, faz com que o perito se torne mais rígido na hora da decisão. Assim, e aliado ao receio de ser enganado, faz o seu julgamento de forma moral, e com freqüência reage de forma indignada, como qualquer cidadão o faria, mas que o perito não deveria, de uma forma moral contra os “bêbados, os alcólatras” e acreditando firmemente que o fizeram da melhor forma possível. Também pela não prática e desembaraço na área, o perito pode sentir-se ultrajado e enganado, ao encontrar um paciente maníaco, tomando bebidas alcoólicas, falando alto, sem o “semancol” e ficar furioso consigo mesmo ao ter contribuído para a aposentadoria daquela pessoa “folgada” e que provavelmente estaria comemorando a “aposentadoria fraudulenta”, sendo que na verdade estaria assistindo a uma pessoa com os laços éticos afrouxados por uma manifestação

4. Epidemiologia – prevalência nosológica

Hoje, uma parcela significativa da população que comparece às juntas, às perícias são portadoras de patologias crônicas, com poucos exames subsidiários, com poucas possibilidades de comprovação, mas, que potencialmente poderiam trazer “prejuízos” para a previdência e para a nação.

Assim pacientes com patologias como fibromialgia, portadores da síndrome de fadiga crônica, a LER, a DORT e algumas patologias psiquiátricas, entre outras, tem trazido uma dificuldade maior entre os peritos que terminam irritando-se com estas dúvidas, e, penalizando o paciente.

Além disto, é conhecido hoje a “briga” dos ministérios para que estes diagnósticos não sejam considerados porque senão “o caixa diminui e a viúva (nação) pode falir”. Desta forma todos os esforços são envidados de jeito que as pessoas não sejam reconhecidas como portadoras daquela patologia, e, nem merecedora dos benefícios pleiteados.

Outra situação que faz parte do dia a dia para quem freqüenta o ambiente das perícias. É a dificuldade em que o perito aceite os atestados em que figurem como diagnósticos os quadros psiquiátricos, principalmente os depressivos e os decorrentes do alcoolismo (embriaguez patológica, dependência, paranóia, demência).

Aqui vale lembrar que um estudo da OMS, realizado em mais de 150 países determinaram as maiores causas de incapacitação para o trabalho foram: a primeira com 10,7% foi a DEPRESSÃO, a segunda com 4,7% foi a ANEMIA; a terceira com 3,2% foi o ALCOOLISMO, enfim, das 10 primeiras causa de incapacitação para o trabalho, 5 são de patologias psiquiátricas.

O mesmo estudo aponta que atualmente a depressão é a 4ª. doença mais prevalente no mundo, e, numa projeção a depressão será em 2020 (bem próximo) será a patologia mais frequente.

5. Avaliação técnica ou moral? É de se notar que a primeira causa de incapacitação para o trabalho, tem o seu diagnóstico clínico, sem nenhum exame laboratorial, e que quem não “acredita” nos relatos dos pacientes ou médicos assistentes, terá sempre uma tendência de considerar que o “deprimido” não tem nada, os exames laboratoriais comuns estão normais, sua aparência física geral tem a aparência de sanidade e de higidez, e, portanto, deveriam trabalhar e não tentar ludibriar o sistema.

Pior ainda, é o caso dos pacientes ou dependentes do álcool e outras substâncias psicoativas, ou portadoras de psicoses ou de demências secundárias ao uso destas substâncias, que passam a ser julgados ainda de forma “moral”, e tratados como “fracos de caráter”, que apresentam uma deformidade de caráter e são assim julgados.

Outro fator a ser considerado é a da modificação da intensidade, gravidade e graus possíveis de incapacitações determinados pelos diferentes quadros clínicos e que com o acumulo de informações atuais tiveram o seu “status” modificado, sem que, no entanto a legislação tenha se atualizado

Alguns exemplos. Antigamente, as classificações consideravam a nosologia psiquiátrica em 2 grandes grupos: os quadros psicóticos e os quadros neuróticos. Os quadros psicóticos ainda tinham algum grau de reconhecimento relacionados à figura da “alienação” e era reconhecido o direito de receber benefícios, enquanto que os quadros nueróticos tinham como características a noção do que estava acontecendo, apenas parcela da personalidade estava comprometida, mas que a pessoa de forma voluntária buscava o seu tratamento, e, não eram considerados como “alienados”.

Hoje, com o avanço tecnológico, com as informações das neurociências, da neuropsicologia, há o consenso entre os profissionais de que não é apenas a “alienação” o determinante da incapacidade. Há outros fatores que são tão ou mais importantes que a “alienação” na determinação das incapacidade(s). Podemos exemplificar com 2 quadros: – o primeiro quadro apresentado pelos pacientes com Transtorno Obsessivo Compulsivo, em que a pessoa é “tomada” por pensamentos desagradáveis, que causam grande sofrimento, que a pessoa sabe serem inadequados mas que não consegue afasta-lo. Algumas pessoas desenvolvem um mecanismo de que com condutas repetitivas (rituais) e que com isto conseguem aliviar um pouco a intensidade dos pensamentos, mas ficam presas nos rituais e com muita freqüência sem conseguir desenvolver atividade adequada e produtiva. Assim, temos as pessoas que tomam banho de 1, 2 horas, que gastam 1, 2 sabonetes por banho. Pessoas que não conseguem se afastar de casa para o trabalho porque precisam ficar voltando para conferir 20, 30 vezes se a casa está fechada ou não. Por vezes depois de se afastar são obrigadas a voltar e conferir se fecharam ou não a porta. – o segundo exemplo é o formado por pessoas que sofrem de episódios de pânico, caracterizados por crises abruptas, sem nenhum tipo de aviso, com taquicardia, sudorese fria, extremidades frias e a sensação de morte iminente e, que com o cessar da crise permanece o medo da sensação da morte. Com isto a pessoa passa a evitar qualquer situação que se assemelhe ou lembre da crise e que possa haver o desencadeamento de novas crises. É um quadro clínico em que freqüentemente deixa a pessoa imobilizada e sem conseguir realizar suas atividades. Ambos exemplos apresentam algumas semelhanças: ambas eram consideradas anteriormente como Transtornos Neuróticos, e, como tal, não eram consideradas alienantes e portanto sem terem subsídios para qualquer tipo de benefício. Atualmente, com a atualização das informações, estes dois exemplos fazem parte de um rol de patologias que apresentam a etiologia baseada em disfunções cerebrais, afastada portanto a gênese da convivência materna ou do traumatismo infantil. Ao mesmo tempo um alto grau de incapacidade, visto que o tratamento é prolongado e o sucesso terapêutico é baixo e a limitação ou a incapacidade para o trabalho é constante. Entretanto, em que pese todos estes conhecimentos há uma resistência em que os pedidos de licença sejam reconhecidos e concedidos. 6. Inadequação da atuação do perito Mas, ao meu ver, maior perversidade é o que o ministério faz com os próprios peritos. Quando “baixa” protocolos ou normas, baseadas em “experiências” de quem não tem a prática e nem a vivência com pacientes psiquiátricos, expões os seus peritos a situações de constrangimento e mesmo em algumas vezes de agressão. O maior exemplo disto é quando os peritos do INSS se vêem obrigados a atender as pessoas que buscam o Benefício Assistencial (LOAS) concedido aos idosos ou portadores de deficiências que comprovem não possuir meios de prover a sua própria manutenção nem de te-la pela própria família. Sendo que a deficiência gere incapacidade para o trabalho e atividades da vida independente (alimentar-se, vestir-se, fazer a própria higiene, eetc.) e a família tenha renda mensal percapta inferior a ¼ do salário mínimo. Como vemos, esta é uma inadequação em que o médico atuando como perito tenha que dar a palavra final, após a “triagem social”. Não é que não tenha a função como médico para a verificação da incapacidade, mas, é o fato de que não é a incapacidade física ou mental ser o determinante na decisão de receber o benefício, mas sim, de que o critério é o social, é o da renda familiar. É uma perversidade. A pessoa pode ter a incapacidade que for, mas,m se a família receber 1/4 do salário mínimo perde o direito de receber o “benefício”. Colocar o médico, o perito do INSS para dar o veredicto final não deixa de configurar o “desvio de função” expondo-o às situações de receber as manifestações da frustração das pessoa que deixam de receber o benefício e que passam a considerar o perito como o responsável pela recusa. Seria desejável que a previdência e os seus órgãos pudessem antes de emitir normas e procedimentos para a execução pelos seus peritos ter alguma acessória seja do CFM em sua constituição ou das especialidades subsídios para que os médicos peritos possam atuar como médicos peritos e não apenas como “leitor, receptor e cumpridor de normas”, com alguma freqüência emanadas por pessoas que nunca tiveram atuação como profissional. 7. Conclusões Considerando os aspectos comentados, feitas estas apreciações, acreditamos que a função pericial é uma função que necessita de constante atualização, frente às modificações da nosologia, devendo ter sempre uma visão crítica de sua atividade. Também consideramos que o Conselho Federal de Medicina, através dos Conselhos Regionais deve ter uma atuação de constante apoio à atividade, não apenas ética., como também as diferenças existentes entre as especialidades. Cabe ao CFM fazer gestões quanto ao Ministério da Saúde e da Previdência no sentido de que haja uma atuação ética do perito frente a normas claras e adequadas de julgamento, deixando de ter como parâmetro os protocolos “construídos” impessoalmente, unilateralmente.

* É professor adjunto da FAMED/UFMS.