Escrito por Bruno Ramalho de Carvalho*

 Introdução

Com o maior acesso às técnicas de reprodução assistida, o melhor domínio da criopreservação de oócitos e a aceitação desta técnica como modalidade cotidiana, os centros de assistência em reprodução humana têm recebido demandas crescentes de mulheres em idade avançada com desejo de engravidar, principalmente em programas de ovodoação e ovorecepção.

Esse movimento é alavancado pelos anúncios de nascimento de crianças concebidas por fertilização in vitro (FIV) de mulheres climatéricas e pós-menopáusicas, que nos últimos anos se multiplicaram no Brasil e no mundo, sem que se percebesse a intenção da mídia ou da sociedade de discutir seriamente essa mudança de paradigma e transmitindo-se com descuido a ideia de que a maternidade no século XXI está disponível a qualquer tempo além das fronteiras naturais.

Nesse cenário, a medicina reprodutiva brasileira é regulamentada pela Resolução 2013/2013 do Conselho Federal de Medicina, publicada há cerca de um ano, que limita o uso de técnicas de reprodução assistida a mulheres com idade máxima de 50 anos, desde que riscos à saúde materna e da criança pretendida não sejam evidentes (BRASIL/CFM, 2013). Não se espera da normativa ética, contudo, aprofundamento em aspectos fisiológicos ou biopsicossociais da maternidade tardia, que dependerão do julgamento individualizado dos casos pelas equipes assistenciais, atrelado aos protocolos de cada serviço.

Quando é tarde para gestar? Podemos conduzir como um distúrbio a incapacidade de engravidar e dar à luz em idade reprodutiva avançada e na pós-menopausa? Podemos ignorar o curso natural da vida humana e os papéis biopsicossociais de uma mãe em diferentes faixas etárias? As técnicas de reprodução assistida devem ser utilizadas como ferramentas para expressão da liberdade da mulher e seu controle sobre sua função reprodutiva? São questionamentos pertinentes e ainda sem respostas consensuais.

Com este artigo, em que se tornará evidente meu posicionamento pessoal, não procuro convencer, mas oferecer subsídios para reflexão sobre a oferta de técnicas de reprodução assistida a mulheres em idade avançada, climatéricas e na pós-menopausa, sem a intenção de esgotar o tema, mas de dar-lhe o destaque merecido e propor argumentos para a prática segura, ética e socialmente responsável da medicina reprodutiva.

Os números da maternidade tardia

O menor interesse pela maternidade e a tendência de postergá-la são notórios nas últimas décadas em todo o mundo, provavelmente resultantes da participação feminina crescente no mercado de trabalho e da busca por aperfeiçoamento profissional. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, a análise dos registros de nascimentos por grupos etários maternos destaca uma mudança importante do comportamento reprodutivo da mulher brasileira no que concerne aos volumes de nascimentos em diferentes etapas da vida (IBGE, 2009). O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC registra o aumento das proporções aproximadas de nascidos vivos na faixa etária materna de 35 a 39 anos, que foram de 6,7%, 7,3% e 8% entre os anos de 1999, 2004 e 2009, respectivamente. As proporções aproximadas de nascidos vivos de mulheres brasileiras com idade maior ou igual a 40 anos foram de 1,9%, 2,1% e 2,3%, respectivamente, nos mesmos três anos (MS/SVS/DASIS-SINASC).

Não temos no Brasil um registro adequado dos nascimentos advindos da concepção assistida.  Entretanto, registros populacionais oficiais nos permitem identificar uma possível influência dos avanços na medicina reprodutiva sobre os números ao longo dos anos. A comparação entre os nascimentos por idade materna no Brasil em 2005 e 2010 evidencia tendência à estabilidade na faixa etária de 45 a 49 anos (4.002 versus 4.093), mas retrata ascensão aparentemente importante entre mulheres com 50 anos ou mais (57 versus 288 nascimentos) (MS/SVS/DASIS-SINASC). Nos Estados Unidos da América, documentou-se aumento de 50% nas gestações de mulheres com idade entre 40 e 44 anos entre 1996 e 2006, a maior parte delas atribuída à FIV com óvulos de doadoras mais jovens. Naquele país, registraram-se 263 gestações em mulheres com idade entre 50 e 54 anos em 2003 (Heffner, 2004; Tarlatzis & Zepiridis, 2003; Patrizio & Greenfeld, 2007).

O declínio da fertilidade

Sabe-se que tanto a quantidade quanto a qualidade de folículos e gametas femininos relacionam-se inversamente à idade e que uma parcela significativa das candidatas à maternidade tardia serão inférteis quando desejarem gestar. O declínio natural da fertilidade pode ser atribuído a numerosos eventos associados ao avanço da idade, como diminuição da qualidade oocitária, frequência e eficiência da ovulação, e da função sexual, aparecimento de doenças uterinas ou anexiais, endometriose, fatores genéticos, tabagismo ou infecções. Em coortes históricas, as taxas de infertilidade entre mulheres casadas nas faixas etárias de 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34, 35 a 39 e 40 a 44 anos foram de 6%, 9%, 15%, 30% e 64% respectivamente (Menken et al, 1986).

Há uma primeira e inegável verdade a ser destacada, que embora para muitos pareça óbvia, para outros muitos parece ser desconhecida: nem mesmo modernas técnicas de reprodução assistida são capazes de anular a interferência negativa do tempo sobre o potencial reprodutivo natural feminino. Em levantamento recente realizado em nosso centro, as respectivas taxas de gravidez clínica e perda gestacional por faixa etária foram de 50,8% e 18,8% no grupo de mulheres com 34 anos de idade ou menos, e de 25% e 37,5% no grupo com 40 ou mais anos (Carvalho et al, 2012). De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention, de forma semelhante, as taxas de nascimentos por ciclo terapêutico foram de 36%, 28%, 18%, 10% e 4% para as faixas etárias de menos de 35, 35 a 37, 38 a 40, 41 a 42 e acima de 42 anos, respectivamente (CDC, 2009). Em estudo recente de Luke e colaboradores, foram estimadas taxas de nascidos vivos, em perspectiva conservadora e usual, respectivamente, de 63,3% e 74,6% em mulheres com até 30 anos de idade, de 18,6% e 27,8% aos 41 ou 42 anos de idade, e de 6,6% e 11,3% em mulheres aos 43 ou mais anos de idade ao fim de um terceiro ciclo de FIV com óvulos próprios (Luke et al, 2012).

Curiosamente, um estudo americano publicado recentemente constatou percepções equivocadas de mulheres com idade igual ou maior de 40 anos, sobre o impacto da idade sobre a fertilidade. Estilo de vida saudável, histórico familiar de fertilidade abundante, informações incorretas de amigos, dos médicos e da mídia, principalmente com relação às gestações de celebridades em idade avançada, levavam a crenças de que a gravidez chegaria sem dificuldades aos 40 anos de idade ou que alguma fertilidade seria mantida até a menopausa, por volta dos 50 anos (Mac Dougall et al, 2013).

A saúde da gravidez em idade avançada

Hão de ser consideradas significativas as chances de a gestante idosa desenvolver doenças potencialmente nocivas à gravidez unicamente pela idade avançada. Caplan & Patrizio chamaram atenção para a falta de conhecimento profundo sobre a segurança materno-fetal e os efeitos biopsicossociais da gravidez em idade avançada, que passam pelos riscos institintivamente aumentados de doenças gestacionais e tangenciam questões filosóficas e éticas (Caplan & Patrizio, 2010).

A ausência de doença em uma mulher de 50, 60 ou 70 anos nos autoriza a oferecê-la uma FIV com óvulos doados? Pesquisas sugerem que doenças de adultos, como a diabetes, obesidade, moléstias cardiovasculares e câncer de mama podem resultar não só de maus hábitos de vida ou fatores hereditários, mas também refletir as condições impostas pela gestação, como os altos níveis de hormônios esteróides.

Quando comparadas às gestações espontâneas, as gestações por FIV já foram associadas a taxas maiores de complicações obstétricas, como pré-eclâmpsia (odds ratio, OR 1,63; IC 95% 1,53-1,74), descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (OR 2,17; IC 95% 1,74-2,72) e hemorragias puerperais (OR 1,4; IC 95% 1,38-1,50) (Källén et al, 2005). No estudo de Venn e colaboradores, a mortalidade materna de 10,9 por 100.000 gestações naturais aumentou para 25,7 por 100.000 gestações derivadas de técnicas de reprodução assistida (Venn et al, 2001).

A saúde da gravidez a partir dos óvulos de uma doadora

De acordo com a vigésima primeira edição do registro latino-americano de reprodução assistida, em casos de ovodoação, as taxas de nascimentos por embriões transferidos foram semelhantes em receptoras com idade ≤ 34 anos (40,2%), de 35 a 42 anos (40%) e com 43 ou mais anos (37,1%) (Zegers-Hochschild, 2012). A normalidade no curso de uma gravidez oriunda de recepção de óvulos, contudo, é controversa.

De acordo com estudos recentes, em gestações concebidas por FIV a partir de óvulos doados houve maior incidência de complicações obstétricas nem sempre associados à idade materna. Parto pré-termo, baixo peso ao nascimento (Malchau et al, 2013), doença hipertensiva gestacional (Stoop et al, 2012; Abdalla et al, 1998; Malchau et al, 2013), parto operatório (Malchau et al, 2013), acretismo placentário (Tranquilli et al, 2013) e hemorragias pós-parto (Abdalla et al, 1998) foram até três vezes maiores entre as receptoras de óvulos quando comparadas aos tratamentos convencionais, em concordância com registros feitos há mais de duas décadas (Blanchette, 1993). De acordo com Stoop e colaboradores, a recepção de óvulos é fator de risco também para sangramento de primeiro trimestre, independentemente de outros fatores, como idade, paridade e pluralidade das receptoras, e idade da doadora ou do parceiro (Stoop et al, 2012).

Deve-se considerar, ainda, a tendência de se transferir número maior de embriões a mulheres com idades maiores ou iguais a 40 anos. De acordo com o registro latino-americano de reprodução assistida, embora a frequência de transferências de 4 ou mais embriões tenha se reduzido em todos os grupos etários, mulheres com idades maiores ou iguais a 40 anos ainda recebem mais embriões que mulheres mais jovens – 16% versus 12% em mulheres com idade entre 35 e 39 anos, versus 10% em menores de 35 anos (Schwarze et al, 2012). As gestações múltiplas, por sua vez, resultantes da prática, podem também levar ao baixo peso ao nascimento e à prematuridade.

Interesses comuns dos pais e da prole: expectativa e qualidade de vida

Há aspectos que não podemos simplesmente ignorar ao oferecer tratamento ao casal que deseja ter filhos. Temos de pensar nas consequências não apenas para o casal, mas para as crianças advindas das nossas intervenções. Afinal, o uso das técnicas de reprodução assistida deve ter por objetivo final a gravidez, a contemplar o interesse comum dos pais e da prole.

Pais em idade avançada têm a mesma disposição para criar e educar crianças? A pergunta não se responde com facilidade. Com pouca idade, muitas das crianças geradas por mães em idade avançada serão filhas de mães idosas, potenciais portadoras de doenças crônicas e limitantes, como as cardiovasculares, respiratórias, cerebrovasculares, diabetes e câncer.

Segundo dados da ONU, a expectativa de vida ao nascimento em 1960 era de aproximadamente 58 anos no Brasil, elevando-se para 67,2 em 1995-2000 – um pouco abaixo da média da América Latina (de 51,4 a 59,3 anos), mas acima das médias mundiais (United Nations, 2007). De acordo com dados do IBGE, em 2011, a expectativa de vida de um recém-nascido masculino é de 70,6 anos e de um feminino, de 77,7 anos. Considerando-se a tendência de aumento de cerca de 4 meses por ano na expectativa de vida do brasileiro, os recém-nascidos de pais hoje com 61 anos, por exemplo, devem se preparar para ficar órfãos de pai aos 12,5 anos e de mãe aos 23 anos.

Olhando de outro ângulo, de acordo com matéria publicada no jornal Folha de São Paulo (Collucci, 2013), a expectativa de vida de homens e mulheres com idade entre 60 e 64 anos passou de 17,7 para 19,7 anos entre 2000 e 2010. Se por um lado, o dado põe em xeque o parágrafo anterior, por outro, os anos de vida em piores condições de saúde aumentaram de 4,4 para 7,2 anos no mesmo período; para mulheres, o número de anos de incapacidade passou de 9,4 para 13,2. Isso significa dizer que as taxas de incapacidade por doenças cresceram 78,5% entre os homens e 39,2% entre as mulheres acima de 60 anos em dez anos. Incongruências semelhantes entre vida longa e vida saudável foram observadas em estudo que avaliou as condições de saúde em 187 países (US Burden of Disease Collaborators, 2013).

Medicalização por Expansão Diagnóstica e Iatrogenia Social

Para Foucault, a medicina moderna assume cada vez mais a gestão do corpo e da vida das pessoas, definindo, assim, orientação não apenas em aspectos da saúde, mas sobre comportamentos nas esferas da sexualidade e da fertilidade (Foucault, 2002; Foucault, 2008).  A apropriação dos modos e o exercício do poder sobre etapas naturais da vida humana pela medicina, e sua invasão em campos que há até pouco tempo não lhe pertenciam podem caracterizar, entre outros aspectos, o que se denomina medicalização social (Gaudenzi e Ortega, 2011).

A atribuição do diagnóstico de infertilidade atrelado à utilização das técnicas de reprodução assistida em mulheres em idade avançada e, principalmente, na pós-menopausa, traduz-se hoje, por analogia, como modalidade de medicalização por expansão diagnóstica, na medida em que transforma em doença a incapacidade natural de gerar na velhice. Surge aqui, também, o conceito de iatrogênese social, que ocorre quando um mal maior do que o problema originário pode advir da solução proposta e aplicada.  De acordo com Illich, o controle social pelo diagnóstico seria uma forma de iatrogenia social, em que os indivíduos passam a considerar natural a necessidade de intervenções médicas unicamente pelo fato de serem velhas e aceitam que a vida deixe de ser uma sucessão de diferentes formas de saúde para tornar-se uma sucessão de períodos que exigem abordagens terapêuticas específicas (Illich, 1975), a exemplo do que enxergamos na febre da chamada medicina anti-aging, entre outros modismos sem a devida comprovação científica.

Considerações finais

Mulheres com mais de 60 anos têm dado à luz em vários países nos últimos anos, dentre eles Brasil, Estados Unidos, Itália, Israel e Reino Unido. Entretanto, com a evolução das técnicas de reprodução assistida e dos programas de ovodoação e ovorrecepção, há de se determinar um limite etário para sua utilização. Há pouco menos de uma década, Landau publicou uma revisão sugerindo tendência a consenso de que a idade de 55 anos seria o limite superior desejado para se submeter à fertilização in vitro, embora já naquela época mulheres com mais idade estivessem sendo tratadas (Landau, 2004). Em países como a Holanda, já existem regulamentações que impedem que mulheres com idade maior de 45 anos recebam oócitos de doadoras, com base no suposto interesse da criança gerada de ter pais jovens.

Ainda que as novas tecnologias reprodutivas sejam utilizadas com o devido consentimento formal e em defesa da autonomia dos indivíduos, inúmeros pontos para reflexão surgem com seu uso amplo (Corrêa, 2001), principalmente quando pensamos em mulheres com idade reprodutiva avançada ou na pós-menopausa. A reflexão exigida pela gravidez em idade avançada não têm recebido o merecido destaque num cenário em que ainda se conhece pouco sobre seu real impacto biopsicossocial e econômico, tanto relacionados às mulheres tratadas quanto às crianças geradas (Caplan & Patrizio, 2010).

Embora não existam leis para regulamentação da reprodução assistida no Brasil, inúmeros estudos sobre o assunto em questão têm sido publicados sob a óptica jurídica. Para Brauner, por exemplo, é clara a impressão de que o direito de gerar não é absoluto e, dessa forma, não pode ser ilimitado o acesso às técnicas de reprodução assistida, tomando-se por justificativa a rejeição aos direitos e interesses da criança a ser gerada (Brauner, 2003). Nesse contexto, a Resolução 2013/2013, ainda que seja substituída por outra de menor rigor, incita hoje ao debate de forma pioneira em nosso país e, por isso, destaca-se como um ponto de divisa da prática da medicina reprodutiva brasileira.

É perfeitamente compreensível que o aprimoramento das técnicas para fertilização in vitro (FIV) e injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), e, principalmente, a aquisição de novas tecnologias nos levem a querer utilizá-las para benefício de maior quantidade de casais com distúrbios da fertilidade. Penso que não se pode, todavia, simplesmente ignorar a linha tênue que separa a nobre missão de auxiliar a natureza da ousadia de desafiá-la; mas torço para que este texto enriqueça a opinião do leitor, seja ela a favor ou contrária ao uso das técnicas de reprodução assistida a qualquer tempo. O estímulo ao debate saudável é o objetivo e, se cumprido, trará benefícios aos casais inférteis e à prole por vir.

Referências

BRASIL. Conselho Federal de Medicina – CFM. Resolução no 1.957, de 15 de dezembro de 2010. Diário Oficial da União, de 06 de janeiro de 2011; Seção I: 79.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Estatísticas do Registro Civil 2009. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/registrocivil/2009/rc2009.pdf. Acessado em: 24/03/2014.

Brauner MC. Novas tecnologias reprodutivas e projeto parental: contribuição para o debate no direito brasileiro. Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida 2004; 8: 7-14.

Carvalho BR, Resende MPS, Nakagava HM, Cabral IO, Barbosa ACP, Silva AA. Resultados em ciclos de fertilização in vitro, de acordo com a faixa etária feminina. Brasília Médica 2012;49:93-97.

Caplan AL, Patrizio P. Are You Ever Too Old to Have a Baby? The Ethical Challenges of Older Women Using Infertility Services. Semin Reprod Med 2010;28:281-6.

Centers for Disease Control and Prevention. Assisted reproductive technology (ART) Report: 2009 National Summary. 2009. Disponível em: http://apps.nccd.cdc.gov/art/Apps/NationalSummaryReport.aspx. Acesso em: 27/07/2011.

Correa MCDV. Ética e Reprodução Assistida: a medicalização do desejo de filhos. Bioética 2001; 9: 71-82.

Collucci C. Idosos de São Paulo perderam anos de vida saudável na última década. Folha de São Paulo, 02/06/2013. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/saudeciencia/111912-idosos-de-sao-paulo-perderam-anos-de-vida-saudavel-na-ultima-decada.shtml. Acesso em 24/03/2014.

US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA. 2013;310(6):591-608.

Donchin A. Feminist critiques of new fertility technologies: implications for social policy. J Med Philos. 1996;21:476-97.

Foucault M. Os anormais: curso no Collège de France (1974-1975). São Paulo: Martins Fontes, 2002.

Foucault M. Microfísica do poder. São Paulo: Edições Graal, 2008.

Gaudenzi P, Ortega F. O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalização. Interface (Botucatu), Botucatu,  v. 16,  n. 40, Mar.  2012

Heffner LJ. Advanced maternal age – how old is too old? N Engl J Med 2004;351(19):1927-1929.

Illich I. A expropriação da saúde: nêmesis da Medicina. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975.

Landau R. The promise of post-menopausal pregnancy (PMP). Soc Work Health Care. 2004;40:53-69.

Luke B, Brown MB, Wantman E, Lederman A, Gibbons W, Schattman GL, et al. Cumulative birth rates with linked assisted reproductive technology cycles. N Eng J Med 2012;366:2483-91.

Mac Dougall K, Beyene Y, Nachtigall RD. Age shock: misperceptions of the impact of age on fertility before and after IVF in women who conceived after age 40. Hum Reprod 2013;28(2):350-6.

Malchau SS, Loft A, Larsen EC, Aaris Henningsen AK, Rasmussen S, Andersen AN, Pinborg A. Perinatal outcomes in 375 children born after oocyte donation: a Danish national cohort study. Fertil Steril 2013; 99(6):1637-43.

Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986;233:1389-94.

MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def. Acesso em 20.02.2013.

Patrizio P, Greenfeld D.Ethics of Reproduction. In:Falcone T, Hurd W, eds. Clinical Reproductive Medicine and Surgery. Philadelphia; PA: Mosby – Elsevier; 2007:147–155

RCOG. Statement on later maternal age. 2009. Available at: http://www.rcog.org.uk/what-we-do/campaigning-and- opinions/statement/rcog-statement-later-maternal-age.

Schwarze JE, Crosby J, Musri C, Zegers-Hochschild F. Trends in the number of transferred embryos, clinical pregnancy rate and multiple pregnancy rate in Latin America: 1998 through 2008. JBRA Assist Reprod 2012; 16 (6): 332-6.

Tarlatzis BC, Zepiridis L. Perimenopausal conception. Ann N Y Acad Sci 2003;997:93-104.

United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects: The 2006 Revision, Highlights, Working Paper No. ESA/P/WP.202. 2007.

Zegers-Hochschild F, Schwarze JE, Crosby J, Musri C, Souza MCB. Assisted reproductive technologies in Latin America: The Latin American Registry, 2010. JBRA Assist Reprod 2012; 16 (6): 320-8.

Steiner AZ, Paulson RJ. Oocyte Donation. Clinical obstetrics and gynecology. 2006;49(1):44-54.

Källén B, Finnstrom O, Nygren KG, Otterblad Olausson P, Wennerholm UB: In vitro fertilisation in Sweden: obstetric character- istics, maternal morbidity and mortality. BJOG 2005, 112:1529-1535.

Venn A, Hemminski E, Watson L, et al.: Mortality in cohort of IVF patients. Hum Reprod 2001, 16:2691-6.

Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L, Studd JW. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies.Br J Obstet Gynaecol 1998;105(3):332-7.

Blanchette H. Obstetrical performance of patients after oocyte donation. Am. J Obstet Gynecol 1993;168:1803-1807.

Stoop D, Baumgarten M, Haentjens P, Polyzos NP, De Vos M, Verheyen G, Camus M, Devroey P. Obstetric outcome in donor oocyte pregnancies: a matched-pair analysis. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Jun 6;10:42.

Tranquilli AL, Biondini V, Talebi Chahvar S, Corradetti A, Tranquilli D, Giannubilo S. Perinatal outcomes in oocyte donor pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(13):1263-7.

* É médico ginecologista e obstetra, com formação em Reprodução Humana e mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FMRP/USP. Atua em Brasília, Distrito Federal. Correspondência: ramalho.b@gmail.com.