Escrito por Jurandyr Moreira de Andrade*

Embora a maior parte dos carcinomas ginecológicos ocorra em mulheres mais idosas uma porcentagem variável pode ser diagnosticada em mulheres na idade reprodutiva. Atualmente uma série de recursos permite a conservação da fertilidade com chances razoáveis de sucesso. Esta opção pode ser creditada ao melhor conhecimento da biologia destes tumores, assim como ao emprego de importantes indicadores de prognóstico muitos dos quais reconhecidos mais recentemente por técnicas de biologia molecular.

Além da mudança nas condutas cirúrgicas, houve avanços também em áreas correlatas como a indução de ovulação e armazenamento de gametas, fertilização in vitro e outras que cobrem situações complementares às indicadas no primeiro parágrafo.

Câncer de ovário – Entre as neoplasias de ovário estão algumas consideradas há muito tempo passíveis de tratamento conservador. Considerando tipos histológicos separadamente, iniciaremos pelos tumores de estroma e cordões sexuais. Estes tumores são mais comuns em as menopausadas, mas podem ser diagnosticados em qualquer idade. O tipo histológico mais freqüente são os tumores da granulosa (que apresenta uma variante histológica juvenil).

Quanto à epidemiologia, 95% são unilaterais e diagnosticados no estádio I (apenas um ovário afetado) e a taxa de sobrevida é de aproximadamente 90%. Apresenta, portanto, uma situação muito favorável para conservação do ovário e trompa contralaterais e do útero. Os tumores de células germinativas são infrequentes, mas tipicamente ocorrem em meninas e adolescentes. Com exceção dos disgerminomas, bilateral em 10% dos casos, todos os demais afetam apenas um ovário.

No entanto, mesmo quando há doença avançada com implantes peritoneais, em pelve e abdômen, é possível o tratamento cirúrgico conservador da fertilidade seguido de quimioterapia. O risco de falência ovariana pode ser reduzido com o emprego dos agonistas de GnRH.

Quanto às neoplasias epiteliais temos duas situações distintas. Cerca de um quinto dos carcinomas do epitélio de revestimento do ovário são classificados como tumores de malignidade limítrofe ou de baixo potencial de malignidade. Há critérios histológicos bem definidos para o diagnóstico preciso desta condição. Metade destes carcinomas ocorre antes dos 40 anos e com freqüência variável antes da constituição da prole. Por outro lado mais de dois terços destes carcinomas são diagnosticados no estádio I.

No entanto, não há o impacto do estádio sobre a sobrevida que se observa entre os carcinomas epiteliais invasores e, mesmo as pacientes com doença avançada, podem ter longa sobrevida. Quanto á lateralidade os serosos são bilaterais em 30% das vezes (sincrônicos ou não) enquanto os mucinosos raramente apresentam este comportamento. Conclui-se que para este subtipo de tumores a preservação do ovário contralateral é conduta aceitável, com avaliação intra-operatória do ovário contralateral visual e por palpação.

Após o tratamento cirúrgico é preciso manter a paciente sob seguimento clínico e ultrassonográfico para detecção de anormalidades no ovário contralateral preservado. Várias séries de casos têm comprovado o sucesso desta abordagem quanto à taxa de gestações a termo. Ao contrário do que ocorre com os tumores de malignidade limítrofe, para os carcinomas epiteliais invasores já não há a mesma segurança na adoção da conduta conservadora e o número de casos publicados é muito pequeno para permitir conclusões definitivas.

Infelizmente mais de 70% dos carcinomas epiteliais invasores são diagnosticados em estádios avançados (II a IV). Devido ao alto risco de recorrência pode se considerar o tratamento conservador apenas para os casos com tumores no estádio I unilaterais e bem ou moderadamente diferenciados (G1 e G2). É imprescindível o estadiamento cirúrgico completo que deve incluir a linfonodectomia. Uma questão paralela é que as pacientes jovens com carcinoma invasor de ovário devem ser investigadas quanto a sua história familiar.

Deve se verificar a ocorrência de neoplasias de mama, de mama masculina e outras neoplasias de ovário na família. Confirmados outros casos a paciente e seus familiares devem ser aconselhados quanto ao rastreamento diferenciado para neoplasias de mama e ovário e condutas para redução de riscos.

Câncer de colo do útero – O tratamento padrão para câncer invasor de colo (estadios IA2 – microinvasão com mais de 3mm e IB) é a histerectomia radical associada á linfonodectomia. Tumores em estádios mais avançados são tratados com radioterapia associada a quimioterapia. Recentemente têm sido aplicadas técnicas que permitem a conservação da fertilidade. Estas incluem principalmente o emprego da traquelectomia radical para estádios iniciais. O requisito é que o diâmetro do tumor não ultrapasse 1 cm e que não haja invasão linfática ou vascular. A técnica inclui a remoção do colo e parte medial dos paramétrios. Emprega-se com maior freqüência a via combinada vaginal e abdominal e para esta última a laparoscopia.

A circlagem é empregada para todos os casos o que significa que a resolução da gravidez será por cesárea. É obrigatória a avaliação dos linfonodos pélvicos. Esta técnica é disponível em poucos centros, enquanto outros desenvolvem sua curva de aprendizado.

Nas séries publicadas são relatadas altas taxas de gravidez a termo embora com uma taxa de perdas no segundo semestre mais elevadas que na população. Observa-se recorrência de 5% e morte de 3% entre os cerca de 300 casos relatados. Para os estádios mais avançados pode se indicar a transposição do ovário para fora do campo de irradiação ou a sua conservação na ocasião da histerectomia radical.

Nestes últimos casos, as técnicas de fertilização in vitro serão empregadas antes ou após o término do tratamento para o carcinoma. Para estas modalidades, no entanto, a taxa de sucesso é bastante inferior devido em grande parte à isquemia do ovário. Estes princípios básicos devem ser conhecidos pelo médico que assume o tratamento destas pacientes. O que se observa frequentemente, no entanto, é que as possibilidades de preservação da fertilidade não são discutidas com a paciente e sua família.

É fundamental também que haja desejo por parte da paciente ou no caso de se tratar de uma criança ou adolescente, dos seus pais. Por outro lado o médico precisa conhecer as limitações e ser capaz de se fazer entender quando a preservação da fertilidade pode comprometer as chances de cura que é o objetivo primário.

Em algumas situações, mesmo com o tratamento cirúrgico conservador, pode haver redução das chances de gravidez devido a efeitos adversos da própria cirurgia e da quimioterapia. É preciso, portanto, conhecer bem as diversas situações para não criar expectativas que não poderiam ser satisfeitas.