Escrito por Mauro Brandão*

São inúmeras as denúncias feitas por médicos acerca de outros profissionais de saúde que praticam atos exclusivos do mister hipocrático.

As denúncias de leigos realizando procedimentos médicos também são relativamente freqüentes. Casos como o do «Dr. Fritz», por exemplo, configuram exercício ilegal da Medicina, e são resolvidos na esfera policial. No entanto, a gravidade do problema não pode ser reduzida a esta dimensão, sob pena de encobrirmos as mazelas de um sistema de saúde ainda perverso, excludente, e que termina por conduzir milhares de incautos ao engodo desses pilantras.

Quanto aos profissionais de saúde, ao longo dos últimos anos, temos observado uma crescente violação do conceito de equipe de saúde. Em nome do necessário trabalho em grupo, para benefício do paciente e da população, constatam-se verdadeiras afrontas à concepção, à prática e à privacidade do ato médico.

Não pretendemos entoar uma ode ao corporativismo nesta abordagem. Mas faz-se necessária uma avaliação crítica do que vem ocorrendo, tanto do ponto de vista técnico quanto político.

OS FATOS

É admissível uma prescrição de medicamentos, ou uma solicitação de exames, serem praticadas por enfermeiros, ou nutricionistas? Não, é a resposta óbvia e imediata.

A prescrição e a solicitação de exames complementares são parte integrante do ato médico, pois pressupõem a anamnese, o exame físico e o exercício diagnóstico, seja inicial ou evolutivo, atos privativos dos médicos. No entanto, tais atividades vêm sendo exercidas a larga, inclusive com amparo legal.

Argumentam os Conselhos Regionais de fiscalização destas profissões, citadas à guisa de exemplo, que tais atividades estão respaldadas na legislação que as regulamentam.

Com efeito, a Lei 7.498, de 25/06/86, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, bem como o Decreto 94.406, de 08/06/87, que a regulamenta, assim se refere à prescrição de medicamentos por estes profissionais:

«Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendo-lhe:

II – como integrante da equipe de saúde:

c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela Instituição de saúde;

E o parágrafo único deste artigo, referindo-se aos titulares do diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obstétrica, conferido nos termos da Lei, assim se manifesta:

«a) assistência à parturiente e ao parto normal; b) identificação de distocias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico; c) realização de episiotomia e episiorrafia e aplicação de anestésico local, quando necessária.»

Invocando o disposto na legislação supra, o Ministério da Saúde promulga a Portaria N ° 2.815, em 29 de maio de 1998, fazendo incluir na Tabela do SIH/SUS o «Parto Normal sem Distocia realizado por Enfermeiro Obstetra», com a respectiva remuneração.

Em suas razões, o Ministro José Serra considera «a importância do acompanhamento do trabalho de parto, visando a redução do índice de morbimortalidade materna e perinatal», além da «necessidade de aprimoramento da assistência ao parto normal».

Na mesma lógica, a Secretaria de Assistência à Saúde promulga, em 22 de setembro do mesmo ano de 1998, a Portaria 163, que regulamenta a realização do procedimento citado. Para tanto, reafirma as funções do enfermeiro obstetra já explicitadas em Lei, e acrescenta a atribuição de emitir «laudo de internação».

Acreditando contar com o respaldo das disposições legais citadas, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprova a Resolução N.º 195, de 18/02/97, que «autoriza» o enfermeiro a solicitar «exames de rotina e complementares, quando no exercício de suas atividades profissionais».

Nos argumentos expostos, considera que

«para a prescrição de medicamentos em programa de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde, o Enfermeiro necessita solicitar exames de rotina e complementares para uma efetiva assistência ao paciente, sem risco para o mesmo»; e que

«a não solicitação de exames de rotina e complementares quando necessários para a prescrição de medicamentos é agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco seu paciente”.

Os nutricionistas também têm a Lei N° 8.234, de 17 de setembro de 1991, que regulamenta a profissão. Dela destacamos:

«Art. 3º – São atividades privativas dos Nutricionistas:

VII – assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética;

VIII – assistência e dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios, de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos. Art. 4º – Atribuem-se também, aos nutricionistas, as seguintes atividades, desde que relacionadas com alimentação e nutrição humanas: VII – prescrição de suplementos nutricionais, necessários a complementação dietética;

VIII – solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico.»

Outras profissões, como fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos, que têm regulamentação legal como as outras, freqüentemente provocam demandas junto aos Conselhos de Medicina, do tipo solicitação de exames complementares e/ou emissão de atestados. Mas nenhuma delas tem prerrogativas legais tão explícitas como os enfermeiros e os nutricionistas.

COMENTÁRIOS

Os absurdos «respaldados em Lei» existem em abundância no Brasil. Nem por isso devemos deixar de questioná-los. Comentários do tipo «está errado, mas é a Lei, e não podemos fazer nada» não levam a lugar algum, a não ser ao conformismo com o status quo.

Datado de fevereiro de 1995, Parecer do Conselho Federal de Medicina comenta o baixo nível de alguns legisladores atuais, ressalvando que, «salvo sempre as honrosas exceções, muitos deputados patrocinam, por doloso interesse eleitoreiro, por incompetência, ou por ambas, projetos de lei que acabam promulgados e sancionados, com graves riscos danosos à sociedade, às categorias profissionais, e não raro àquelas pretensamente beneficiadas».

Com certeza, solicitar exames, atestar sobre as condições de saúde do paciente e prescrever medicamentos são atos exclusivos do médico. Pressupõem estudos e práticas específicas, que vão configurar a aptidão do profissional. Tanto é assim que o artigo 5º da Constituição brasileira reza, em seu inciso XIII, que «é livre o exercício de qualquer profissão, atendidas as qualificações profissionais que a Lei estabelecer».

Lembra ainda o Parecer CFM N.º 8/95 que

«isto flui da tradição e da legislação vigente. Somente o médico atesta o óbito, incapacidade para o trabalho, temporária ou definitiva, higidez física e mental, enfim, tudo que se relacione à saúde, doença, vida, que possa gerar direitos e deveres».

Não foi outra a razão que levou à promulgação do Decreto N.º 20.931, de 11 de janeiro de 1932, também citado no Parecer. Em seu artigo 24, afirma que

«os institutos hospitalares de qualquer natureza, públicos ou particulares, os laboratórios de análises e pesquisas clínicas, ou laboratórios de soros, vacinas e outros produtos biológicos, os gabinetes de raios X e os institutos de psicoterapia, fisioterapia e ortopedia, e os estabelecimentos de duchas ou banhos medicinais, só poderão funcionar sob a responsabilidade e direção técnica de médicos, ou farmacêuticos, nos casos compatíveis com esta profissão, sendo indispensável, para seu funcionamento, licença da autoridade sanitária».

Este Decreto está em vigor ainda hoje. Como bem lembra o parecerista, ele «foi elaborado com tanta sabedoria que pouquíssimos dispositivos mereceriam exclusão, modificação ou acréscimos, se quiséssemos reeditá-lo. Tanto é assim que vige até hoje e a maior parte de seu conteúdo foi incorporado a leis e decretos posteriores, e aos Códigos de Ética Médica editados, inclusive o atual».

O avanço tecnológico da Medicina foi o grande fator impulsionador das equipes de saúde. Muitas atividades passaram a ser divididas entre os profissionais, para alívio do médico e melhoria da assistência aos pacientes. A divisão do trabalho amplia o alcance das práticas de saúde, e a grande beneficiada é a população assistida.

Mas esta divisão não exclui a responsabilidade do médico, tanto do ponto de vista legal como ético. Justamente pela formação qualificada que tem, ele é o responsável pelo desempenho da própria equipe. Portanto, é preciso deixar bem claro que as equipes de saúde não podem atuar sem a presença constante do médico.

Quando a Lei da Enfermagem permite a prescrição de medicamentos estabelecidos em programas, prevê a repetição de medicação já receitada pelo médico para pacientes com tratamento de longa duração. Tanto que tal permissão é dada ao enfermeiro quando integrante da equipe de saúde. Mas mesmo assim, não é correto que a medicação seja «repetida», mecanicamente, sem o exame prévio do paciente.

Podemos considerar aqui uma certa extrapolação da atuação da equipe. Examinar o paciente, solicitar exames, caso necessário, para eventualmente proceder a uma «correção» do curso do tratamento, são atribuições exclusivas do médico, que não devem ser delegadas. Nenhum argumento burocrático, como a carência de profissionais, pode justificar tal atitude, pois esse tipo de transferência de responsabilidade pode acarretar sérios prejuízos aos pacientes.

E quando o Conselho de Enfermagem, diante de tal «extrapolação», acha-se no direito de ampliar as prerrogativas dos enfermeiros autorizando a solicitação de exames, então constatamos o perigo da reação em cadeia provocada por medidas desse jaez.

O mesmo raciocínio se aplica ao caso das Enfermeiras obstétricas e obstetrizes, quanto à faculdade de realizar episiotomia e episiorrafia, inclusive com a aplicação de anestésico. São atos médicos, independente do que dispõe a legislação citada.

São várias as manifestações do Conselho Federal de Medicina, ao logo dos últimos anos, acerca de consultas do gênero. Com respeito à lavagem de ouvidos realizada por profissionais de enfermagem, o Parecer CFM N.º 10/95, aprovado à época, lembra que, mesmo parecendo um procedimento simples à primeira vista, é passível de complicações, como a perfuração do tímpano, e portanto não pode ser realizado por estes profissionais, «incapazes legal e tecnicamente para tal mister».

Também em brilhante texto, o saudoso conselheiro Edilberto Parigot de Souza Filho analisa um Parecer aprovado pelo Conselho Federal de Enfermagem validando a inserção de dispositivos intra-uterinos por enfermeiros. O Parecer do COFEN, bastante fundamentado, dá a dimensão exata da complexidade do tema.

Tomando como referência um projeto do Centro de Pesquisas de Assistência Integrada à Mulher e à Criança (CPAIMC), financiado pela ONU e destinado a comprovar que «a assistência à clientela em planejamento familiar poderia ser realizada pela equipe de enfermagem», a parecerista conclui que

«teríamos resultados muito mais relevantes nos programas de assistência materno-infantil se o enfermeiro estivesse envolvido, mais diretamente, na assistência à mulher, onde se incluem as ações de planejamento familiar. As experiências em diversos países comprovam essa nossa convicção, isto é, que o enfermeiro tem condições técnicas e científicas em sua formação para realizar a inserção de dispositivo intra-uterino».

De posse da íntegra do referido projeto, assombra-se o Dr. Parigot com a afirmação nele contida:

«desde 1978, aproximadamente 21.600 mulheres, usuárias do DIU, foram atendidas pela equipe de enfermagem».

«Foram praticados 21.600 atos médicos por pessoal de enfermagem!», revolta-se Parigot, que sustenta sua análise apontando as contradições na própria bibliografia citada no parecer do COFEN, além de reunir vários trabalhos científicos demonstrando que o procedimento é ato médico.

As complicações potenciais no momento da inserção do DIU incluem a perfuração uterina, a laceração do colo do útero, dor hipogástrica intensa e hipotensão e desmaio por efeito vagal. Não há dúvida de que sua colocação deve ser efetuada somente por médicos. E acrescenta o Conselheiro do CFM:

«insistimos em todas estas citações para enfatizar que o posicionamento da ilustre parecerista, embasado em farto material nacional e internacional, não é pacífico e, sobretudo, não apresenta respaldo legal. Poder-se-ia até considerar válidos, do ponto de vista prático, os estudos realizados e publicados. Mas é impossível considerá-los, desde que ignoram todas as normas que regem o exercício das profissões ligadas à saúde.

(…)

Os diversos trabalhos citados no Parecer, a nosso ver, partiram de premissas equivocadas, considerando que fatos de destreza manual se equiparam àqueles que envolvem capacidade de raciocínio profissional. É evidente que não se pode reduzir o ato médico a uma simples habilidade manual de quem não teve formação médica.»

Tal conclusão nos leva de volta ao Parecer CFM N° 8/95, citado anteriormente, quando mostra que não se trata de considerar profissões mais nem menos importantes. Um enfermeiro bem qualificado tecnicamente pode realizar certos procedimentos com destreza, mas isso não lhe dá o direito de atuar no lugar do médico.

E exemplifica:

«alguém que decida estudar com afinco, autodidata, a legislação civil, penal e processualística, pode adquirir conhecimentos jurídicos em grau maior do que alguns advogados. Nem assim, entretanto, poderá patrocinar uma causa em juízo».

Em 17 de setembro de 1999, o CFM aprova o Parecer de N.º 48, respondendo à várias solicitações sobre a função do nutricionista na equipe de saúde, todas motivadas pelo texto da Lei que regulamenta aquela profissão e lhes faculta a solicitação de exames e garante, como privativo, a prescrição de dietas.

A consulta proveniente do CRM do Estado do Pará, por solicitação da Santa Casa de Misericórdia, anexa pedidos de exames solicitados por nutricionista, assim expostos: glicemia, colesterol e triglicerídios, com indicação clínica «paciente diabético»; outro de fezes, parasitológico com bacterioscopia, com indicação clínica de «diarréia»; e um terceiro, urina parcial com bacterioscopia, e indicação clínica de «anorexia + baixo peso».

O parecerista do CFM rebate a suposta prerrogativa legal, e sustenta que o nutricionista só pode prescrever dieta para paciente previamente diagnosticado por um médico. Afirma que somente o médico tem a tripla função de diagnosticar a doença, prescrever o tratamento e avaliar o resultado (prognóstico). E diz:

«isto significa que, à semelhança do fisioterapeuta, o nutricionista, cujo valor na equipe de saúde não negamos, deve exercer sua atividade junto ao doente que lhe for encaminhado por médico, ou, no hospital, orientar a dieta do paciente cuja enfermidade foi diagnosticada por médico e solicitada dieta específica para o caso. A avaliação terapêutica só pode ser feita mediante ato do médico. Por conseqüência, não lhe é atribuído o direito de solicitar exames para essa avaliação».

Chama a atenção ainda para o absurdo de considerar a prescrição de dietas ato privativo do nutricionista. É como se um paciente, após consultar e ter seu diagnóstico firmado por um médico, dele ouvisse a seguinte pérola: «agora o Sr. vai procurar um nutricionista, porque eu, apesar de médico, não posso prescrever sua dieta, pois isso é atividade privativa daquele profissional …»

Sobre tal «privacidade», assim conclui o Parecer CFM N.º 48/99:

«quanto à exclusividade de competência, o que a lei estabelece é que outros profissionais, por exemplo enfermeiros, farmacêuticos, etc., excluído o médico, não podem atuar nessa área. Isto porque quem pode o mais pode o menos. O médico aprofundou muito mais seu conhecimento dos distúrbios metabólicos, quer como doença primária, quer como resultado de outras doenças não essencialmente metabólicas; além do que, pelo demonstrado, a ele cabe com exclusividade o diagnóstico e, por óbvio, a indicação terapêutica».

Na verdade, estamos enfrentando uma polêmica que, segundo alguns, é fruto da não definição sobre o que é ato médico, qual a sua abrangência e o que é exclusivo da profissão. Outros argumentam que tal tarefa seria impossível, pois as atribuições são tantas que jamais poderiam ser «listadas»; algum procedimento seria esquecido, ou a cada nova técnica descoberta precisaria de nova lei.

Polêmica à parte, é fato que o ato médico é beneficiado pelo Direito Consuetudinário. Aquele que, segundo o Aurélio, é fundado nos costumes. E os «usos e costumes» são, na verdade, a principal fonte do Direito.

DISCUSSÃO

Mas, onde estão as origens de tudo isso?

Alguns defendem a tese segundo a qual os médicos foram «delegando» espontaneamente as tarefas que consideravam «menos importantes», de menor exigência técnico-científica. Seria o exemplo do ortopedista que delega ao auxiliar a colocação do aparelho gessado. Alegam que isso ocorreu de início no serviço público, posto que, para os pacientes particulares, as tarefas não eram delegadas. O médico seria, então, o principal culpado pelo que vem ocorrendo hoje.

Não podemos concordar com essa tese. Porque ela adota um pressuposto preconceituoso de que o médico é «interesseiro», que não vê o paciente como alvo de toda a sua atenção. Ele seria então, por essência, anti-ético. E o problema só veio à tona na medida em que comprometeu seus interesses econômicos.

É preciso resgatar a verdade dos fatos. O setor público de saúde (leia-se o antigo INAMPS e os governos estaduais e municipais) foi quem desencadeou o seu próprio desmantelamento, tornando precárias as condições de trabalho e aviltando a remuneração dos médicos. O resultado deste processo, que já dura décadas e hoje é de domínio público, está no caos em que se encontra a saúde desse país.

Desde o início, a classe médica se insurgiu contra tais desmandos. Em 1981, registramos a maior mobilização nacional contra o descaso governamental, reivindicando reajuste salarial e melhores condições para o atendimento à população. Greves memoráveis aconteceram em vários estados, algumas com vitórias parciais. Mas, infelizmente, não conseguimos deter o processo em curso.

Com a consolidação do projeto neoliberal, a partir da segunda metade da década de 80, esse desmantelamento ganha força e reduz cada vez mais a responsabilidade do Estado com as políticas públicas. E tudo isso num cenário paradoxal, pois o SUS, esperança de redenção para a saúde, foi aprovado e incorporado à Constituição de 1988.

Não se pode culpar um trabalhador porque sai em busca de alternativas para a sua sobrevivência. Assim aconteceu com os médicos, e com vários outros profissionais. Não foi coincidência o grande «boom» dos planos de saúde privados ter ocorrido exatamente nesta época. Tudo fez parte de um mesmo projeto, em pleno vigor até hoje, e do qual os médicos não são, certamente, os beneficiados.

Afirmar, portanto, que os médicos são culpados por delegarem suas tarefas exclusivas, significa fazer coro com os gestores e governantes, que apressam-se em encontrar «culpados» para encobrir as responsabilidades que não querem assumir.

São os descalabros do sistema de saúde, público e privado, que aviltam o ato médico e criam distorções como essas, e não o contrário. Não enxergar a realidade como ela realmente é, e tentar inverter as responsabilidades, significa defender o mais torpe corporativismo. Ou então, sob a ótica neoliberal, significa compactuar com o status quo e dele procurar se beneficiar.

Na década de 80, quando ascenderam os movimentos sociais e, dentre eles, os dos profissionais de saúde, a luta por mudanças neste setor cresceu muito, resultando em vitórias importantes. Vale registrar que, paralelamente à organização desses segmentos, ganhava força um sentimento «anti-médico» entre alguns profissionais e que, não raro, equivocadamente colocavam o médico como alvo principal.

Alguns líderes da classe médica embarcaram no mesmo discurso, fazendo coro com outros profissionais de saúde contra o que se convencionou rotular de «poder médico», numa clara tentativa de subverter a hierarquia, absolutamente necessária, dentro da equipe de saúde. Essa postura privilegiava nitidamente o corporativismo destes setores, em detrimento dos interesses da população assistida, numa agressão gratuita e desnecessária aos médicos.

É nesse contexto que devemos avaliar a mobilização da classe pela regulamentação do ato médico. Não numa perspectiva de confronto com quem quer que seja, mas buscando a razão e o entendimento, para que prevaleça a sensatez.

PROPOSTA

Uma regulamentação definitiva, que ponha fim às guerras de resoluções normativas, só será concretizada pela aprovação de Lei no Congresso Nacional.

Para tanto, é necessário garantir uma ampla mobilização nacional da classe, e os jornais, revistas e eventos das entidades e sociedades médicas devem contribuir para criar esse clima de mobilização e consciência em defesa do ato médico.

Concordo com aqueles que consideram impossível «listar» todos os procedimentos que compõem o ato médico. Não tem sentido, e sempre correremos o risco de omitir algum. E não deve ser esse o espírito da normatização. Sabemos que ATO MÉDICO é a ação desenvolvida visando a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação das alterações que possam comprometer a saúde do ser humano. A partir deste conceito geral é que devemos desenvolver os termos da Lei.

Tramita no Congresso Nacional de Portugal, nesse momento, um «Projecto de Decreto Lei» que regulamenta o ATO MÉDICO em terras portuguesas exatamente nestes termos. Também temos a Resolução CREMERJ N° 121/98, em vigor no Rio de Janeiro, de cujo artigo primeiro copiamos o esboço de definição acima exposto. Esta Resolução, inclusive, vem sendo alvo de embargos judiciais por parte de outros Conselhos, mas até agora sem sucesso.

Acredito, pois, que já temos os instrumentos necessários para dar início ao processo de regulamentação. Não há porque esperar mais.

* É coordenador da Comissão Nacional em Defesa do Ato Médico e conselheiro federal pelo estado do Rio de Janeiro.