Escrito por Pedro Pablo Chacel*

 A desproporção feto-pélvica, o Sofrimento fetal agudo e a placenta prévia são indicações inquestionáveis para a execução da cesareana. Estas causas não passam, em princípio de 10%. As demais causas são relativas, decorrentes de acontecimentos intraparto, especialmente ligadas ao sofrimento e à demora.

Avaliaremos algumas situações que se colocam:

Primiparidade tardia.- Os ligamentos entre os ossos da bacia dão a esta uma certa mobilidade que pode facilitar a descida, rotação e flexão da apresentação por ocasião do parto. Ao longo do tempo estes ligamentos se tornam menos móveis e mais rígidos. Por esse motivo se considera a idade ideal para o primeiro filho antes dos 30 anos. Acima dos 30 anos chamamos a parturiente de primigesta tardia e é para muitos uma causa relativa de cesareana. Durante o trabalho de parto em algumas pacientes surgirão indicações para a cesareana devido à pouca mobilidade dos ossos pélvicos. Muitos obstetras esperam e observam a evolução e outros já indicam de saída a cesareana. Esta indicação é discutível, mas na prática é bastante comum.

As pacientes atendidas pela medicina suplementar geralmente tem maior escolaridade, formação profissional, trabalham e tem o seu primeiro filho mais tarde, o que leva a uma maior incidência de cesareanas.

Apresentação pélvica. – O segmento cefálico é maior que o segmento torácico e este maior do que o segmento pélvico. Assim, no parto em apresentação cefálica as dificuldades são decrescentes enquanto no parto pélvico, as dificuldades são crescentes. Há mais de 50 anos é prática corrente no Brasil a cesareana em pacientes primigestantes com apresentação pélvica. Ainda assim se deixarmos ocorrer um parto pélvico sem qualquer interferência em mais de 80% ele ocorrerá de maneira absolutamente natural, sem uso de qualquer manobra. Em mais ou menos 20 % as manobras serão necessárias, por exemplo manobra para braços elevados, manobra simples, mas que ocasionalmente pode causar uma paralisia braquial. Manobra para flexão e rotação de uma cabeça derradeira, que excepcionalmente pode não surtir efeito causando dano irreparável inclusive morte, devido a uma cabeça derradeira retida por uma desproporção, talvez tratada fazendo-se uma sinfisiotomia, que confesso jamais ter visto em mais de 50 anos de carreira. Uma manobra bastante simples feita no fim da gestação é a versão externa, absolutamente em desuso. A regra no primeiro filho é a cesareana e a tendência é de que todos os partos pélvicos terminem em cesareana, pelo baixo risco desta com relação a complicações inesperadas no parto pélvico.

Parto Gemelar.- Podem os dois fetos estar em apresentação cefálica; podem os dois estar em apresentação pélvica; pode o primeiro estar em apresentação pélvica e o segundo em apresentação cefálica e vice versa. Os dois em apresentação pélvica podem trazer o risco que ocorre nos partos pélvicos, mas é menos comum já que habitualmente os gêmeos são de menor tamanho e portanto tem menores diâmetros. Os dois cefálicos não trazem também complicações diretas. O primeiro pélvico e o segundo cefálico pode trazer o risco de colisão de gêmeos se a cabeça do segundo estiver mais baixa que a do primeiro. Além desse fato deve-se levar em conta que nascido o primeiro gêmeo a demora, por sinal não habitual do segundo gêmeo leva à necessidade de manobras, como a grande extração quando o segundo é pélvico e a versão e grande extração quando o segundo está cefálico ou córmico, mudança de apresentação que pode ocorrer quando nasce o primeiro e o segundo se desloca no sentido do canal do parto. As manobras de grande extração e versão interna estão em desuso, sendo que existem autores que preconizam a cesareana no segundo feto, mesmo com o nascimento natural do primeiro quando se faz necessária uma das manobras citadas.

Nas situações não longitudinais ou quando ocorre uma procidência de membro superior ocorre de fato uma desproporção, sendo neste último caso possível uma redução do membro prolapsado.

De fato todas as manobras aqui citadas são muito pouco usadas, estando em claro desuso. Hoje, no Brasil, o parto é espontâneo ou cesareo.

Devemos acrescentar ainda que na medicina suplementar é muito comum o uso de analgesia de condução que diminue o esforço expulsivo, visto que logicamente é diferente fazer um esforço sob comando, de fazer um esforço devido a uma necessidade incontrolável de faze-lo por um reflexo. Na expulsão em partos com analgesia a indicação do Fórceps está em torno de 40%, descartada a manobra de Kristeller, universalmente contraindicada.

Na prática, o Fórceps, mesmo que de alívio, está em desuso.

Não foi o parto espontâneo que desapareceu o que deixou de ser usado foram as manobras, quer manuais, quer instrumentais.

Acrescentemos que nos cursos de graduação os professores ensinam com uma visão naturalista, treinam seus alunos em manobras manuais e instrumentais e, como é claro, dão exemplo. Mas como os professores são naturalmente procurados para prestar atendimentos de alto risco onde a cesareana tem uma incidência maior. Como resultado, temos que embora o ensino seja direcionado para a naturalidade, o exemplo não é, por ter o professor uma clientela de maior risco.

A Organização Mundial da Saúde indica como razoável a incidência de 15% de cesareanas. Na realidade a indicação da cesareana é crescente em todo o mundo, estando na maioria dos países que contam com assistência obstétrica em torno de 30%.

No Brasil temos um número de 3.000.000 de partos por ano, 80% na rede pública ou seja, 2.400.000 e 600.000 na assistência suplementar. A incidência de cesareana na rede pública está em torno de 30% ou sejam 720.000; na assistência suplementar em torno de 80% ou 480.000. Se aceitarmos 30% como uma taxa razoável, temos cesareanas desnecessárias neste país em número de 300.000 na medicina suplementar, ou seja, 10% dos partos em um país de 185.000.000 de habitantes são feitos através de cesareanas desnecessárias.

Em tempo – O Trabalho de Parto não tem hora para começar. Infelizmente nos grandes centros deste país, muitas pessoas tem medo de transitar pelas ruas nas madrugadas devido à violência urbana existente.

* É corregedor do Conselho Federal de Medicina (CFM).