Escrito por Wanir José Barroso*

Casos de malária no Rio de Janeiro assustaram muita gente e até virou notícia em Nova York, alguns ficaram estarrecidos em ver doença do século passado ou de épocas passadas, presente e assolando nossa população em dias atuais, outros colocaram a culpa nos mosquitos Anopheles da Mata Atlântica, outros se apressaram em dar explicações referentes à origem dos plasmódios, outros acham que é uma doença sem controle ou de controle impossível, outros acham que nossos macacos de nossa Floresta Atlântica são os culpados e outros infelizmente acham que quando não chove nossos mosquitos ficam mais revoltados e formam exércitos numerosos e aglomerados tornando-se potentes transmissores de malária e outros acham que é assim mesmo e que os casos de malária no Rio de Janeiro ocorrem por que Deus assim quer. Nossos controladores de epidemias e endemias estaduais e municipais sentem-se impotentes diante de 14 ou 18 casos de malária, alguns ainda sem definição epidemiológica. Que caos!

No Brasil, anualmente, ocorrem milhares de casos de malária na Amazônia e algumas centenas de óbitos todos os anos. Tanto os casos daqui quanto os de lá merecem esse mesmo nível de preocupação de pesquisadores, da mídia e da população daqui do sudeste. Afinal todos são brasileiros expostos ao risco de contrair a doença.

Na Amazônia, o amazônida é vítima de sua própria malária, porque uma grande parte dos casos não é tratada com a velocidade que o controle da endemia requer. Além de estarem permanentemente expostos a mosquitos transmissores não é raro encontrar pessoas que já contraíram múltiplas malárias. A doença faz parte do cotidiano de vida dessas pessoas.

A malária, como doença das mais negligenciadas no Brasil e no mundo se mantém endêmica porque o modelo de controle praticado não só no Brasil, mas também nos outros mais de 100 países endêmicos, não conseguem romper o ciclo da doença, que seria tratar e isolar o homem doente ou retirá-lo da frente dos mosquitos transmissores, ou até mesmo retirá-los das áreas de transmissão, simples assim. Qual é o custo disso? Um quarto telado com o doente em tratamento dentro rompe o ciclo da doença numa área de transmissão, acreditem!

Não precisamos controlar mosquitos para ter o controle da doença, até porque não conseguiremos. Um caso de malária ou dengue só acontece porque doentes sem tratamento ficaram expostos aos mosquitos transmissores. O mosquito da malária para se infectar precisa picar alguém doente. Sem doentes expostos não temos mosquitos infectados nem transmissão de malária.

Controlar dengue é mais complexo porque o mosquito da dengue já nasce infectado se a fêmea que fez a postura dos ovos estiver infectada com o vírus da dengue. Uma única fêmea coloca em circulação centenas de novos mosquitos infectados com o vírus da dengue. É assim que começa a explosão de uma epidemia. Essa é uma das razões do número expressivo de casos e de surtos epidêmicos localizados.

Controlar mosquitos em áreas urbanas ou peri-urbanas através de eliminação de criadouros é importante porque mosquitos são insetos que incomodam e podem transmitir doenças se se infectarem. Um mosquito não infectado não transmite nada, só incomoda porque ele precisa se alimentar de sangue para sobreviver, e o sangue humano está nesse cardápio. Enquanto a culpa do aparecimento de casos for dos mosquitos e da população que não faz seu controle, essas doenças com essas características de transmissão continuarão endêmicas e sem controle em todos os lugares. A própria natureza faz o controle desses insetos naturalmente através de seus naturais predadores e de variações climáticas. Reparem que depois de um grande temporal temos poucos mosquitos sobreviventes.

O Rio de Janeiro já foi um Estado endêmico de malária até a década de 1960, isto é, havia registros de casos de malária todos os dias em vários municípios. Era como a nossa dengue hoje, há registro de casos todos os dias, por isso se tornou endêmica.

Como exemplo, em 1965, que não é uma data tão distante assim, em Nova Iguaçu, município de nossa baixada fluminense ocorreram 1.565 casos de malária, em 1966 um pouco menos até que em nossos dias atuais não ocorrem mais transmissão de casos autóctones naquele município. A urbanização, o desmatamento, o uso de inseticidas e o tratamento dos casos diminuiu a possibilidade de transmissão da doença. Com relação aos mosquitos transmissores daquela época, eles continuam por lá em algumas regiões, só que mais especializados. Até algumas décadas atrás ainda ocorriam poucos casos de transmissão autóctone em Nova Iguaçu.

Um caso autóctone de malária é aquela situação em que os mosquitos Anopheles transmissores da doença e os plasmódios, agentes etiológicos da doença pertencem ou circulam numa mesma região. E o homem que é picado por esse mosquito infectado e que contrai a doença pode ou não pertencer à região em que circula os plasmódios e os mosquitos Anopheles. Quando isso acontece estamos numa região endêmica ou de transmissão de malária.

Em outras palavras, a maioria dos que contraíram malária em Nova Iguaçu em 1965 foram considerados casos autóctones porque havia em Nova Iguaçu mosquitos transmissores e plasmódios circulando ou com pessoas doentes ou com mosquitos infectados naquela região. Nem todos que contraíram malária em Nova Iguaçu naquela época eram de Nova Iguaçu.

Outra coisa, eu disse a maioria porque alguns desses 1565 casos foram casos classificados como importados de outras regiões do país ou do exterior. Esses poucos casos importados entraram na contabilidade de Nova Iguaçu porque foram diagnosticados e tratados lá. Casos importados são aqueles em que a transmissão se dá em uma determinada região e o diagnóstico e o tratamento em outra. A região que o diagnostica classifica esse caso como importado de tal lugar.

O que aconteceu em Nova Iguaçu aconteceu também em toda região extra-amazônica brasileira, isto é, estas regiões transformaram-se em regiões de transmissão interrompida pelo tratamento de casos e não pela eliminação dos mosquitos transmissores, que continuam distribuídos praticamente por todo o país. Todas essas regiões da extra-amazônia brasileira hoje estão vulneráveis a ocorrência de episódios de reintrodução da doença por possuírem mosquitos transmissores e circulação de casos importados sintomáticos ou assintomáticos de malária vindos de várias regiões normalmente endêmicas. Esse é o risco de reaparecer malária nesses locais.

A malária de Mata Atlântica no Brasil, que ocorre nas regiões de Mata Atlântica de Santa Catarina, São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo têm algumas características: têm o Plasmodium vivax como agente etiológico, plasmódio esse, sensível a alguns antibióticos e antimaláricos, casos com baixa parasitemia, sintomas exuberantes em primo infectados, isto é, em pessoas que estão contraindo malária pela primeira vez, o Anopheles cruzii como principal mosquito transmissor que se procria em bromélias presentes na floresta e um número inexpressivo de casos se comparado com o número de casos amazônicos.

As bromélias são plantas que acumulam água em suas folhas e abrigam diversos predadores das larvas e das formas adultas desses mosquitos. Normalmente a densidade desses mosquitos é baixa em função da existência de predadores e da quantidade de bromélias existentes na mata. São Paulo é o Estado que mais detecta esses casos.

Uma grande parte desses casos é diagnosticada na rede pública e particular como febre de origem obscura. Esses casos transformam-se em casos perdidos epidemiologicamente quando diagnosticados como febre de origem obscura e tratados com antibióticos. Alguns desses pacientes se curam de uma malária que sequer saberão que contraíram, quando tratados e diagnosticados dessa forma.

Outro problema nessas regiões é a presença de pacientes assintomáticos, que são pacientes que tem o plasmódio no sangue, produzem gametócitos e infectam mosquitos. Como a parasitemia é baixa nesses pacientes, a oferta de gametócitos também é baixa, e, por conseguinte a infectividade nos mosquitos também é baixa. A infectividade está relacionada com a quantidade de formas plasmodiais infectantes presente na glândula salivar do mosquito transmissor. Os gametócitos são as formas plasmodiais infectantes para o mosquito e parasitemia se refere à quantidade de protozoários presentes no sangue do paciente com malária.

Na Amazônia e nos outros países endêmicos os pacientes assintomáticos são tão negligenciados como a própria doença. Sequer são detectados e muito menos considerados caso. Esse é um problema que tem proporções continentais no planeta e que não faz o controle da endemia caminhar. Esses pacientes devem ser diagnosticados e tratados como se sintomáticos fossem, sob pena de manterem o plasmódio em circulação na região onde se encontram, infectando mosquitos e mantendo a malária como endêmica.

No Rio de Janeiro, Nova Friburgo foi o Município que mais identificamos e estudamos esses pacientes através de inquéritos sorológicos para P. vivax e esfregaços sanguíneos. O controle dessa malária de Mata Atlântica passa pela identificação e tratamento desses pacientes assintomáticos de malária.

Enquanto esses casos não forem diagnosticados e tratados como se sintomáticos fossem, o esperado é que ocorram novos e esporádicos casos de malária nessas regiões. Essa malária de Mata Atlântica não é letal, mas causa o desconforto da toxicidade e das lesões celulares e teciduais de toda malária. Em pacientes imunodeprimidos e mulheres grávidas essa malária por P. vivax pode trazer complicações clínicas graves.

Outro problema no Rio de Janeiro se refere à magnitude da letalidade por malária que por aqui ficou dezenas de vezes maior que na Amazônia nos últimos anos, considerando a desinformação assistencial sobre a doença e ao fato de não se pensar em malária diante de um paciente febril vindo de área de transmissão da doença. Isso leva ao óbito desnecessariamente pelo retardo de diagnóstico e tratamento pacientes que contraíram a doença em áreas endêmicas, principalmente aqueles que vêm de países Africanos e Asiáticos. Não são poucos os brasileiros que contraem malária por P. Falciparum em Angola, alguns morrem por lá e outros morrem por aqui por desinformação quando retornam. O desconhecimento do período de incubação ajuda o próprio doente a não pensar em malária e muitas vezes a se automedicar contra os principais sintomas como febre, diarreia, vômitos, dor abdominal, dor de cabeça ou mal estar geral.

O Brasil é um país endêmico de malária. Essa possibilidade de diagnóstico deve ser sempre levantada diante de um paciente febril, principalmente por causa dos casos importados que migram de um lugar para o outro levando junto os plasmódios e a doença.

Malária é uma doença que evolui muito rapidamente para suas formas graves e o óbito se não for diagnosticada e tratada, principalmente a causada pelo P. Falciparum, aliás, malária por esse protozoário deve ser considerada sempre como uma emergência médica em função da gravidade das complicações clínicas. Sequelas neurológicas por malária em crianças que desenvolveram as formas graves da doença e sobreviveram representam um enorme fardo para a sociedade e para a saúde pública. Os países africanos conhecem essa história mais do que ninguém e sentem-se impotentes diante desse problema. Malária por P. falciparum em crianças na Amazônia, nos países amazônicos e na América Central não é muito diferente. Todos nós assistimos a tudo isso passivamente e de braços cruzados.

O controle da malária enfrenta problemas continentais de toda ordem e continua pedindo socorro no planeta! O produtivo seria correr atrás do homem doente e ir atrás dele de forma profissional, querendo achá-lo e querendo tratá-lo. Os mosquitos são gigantescamente numerosos, especializados e de controle impossível. Os mosquitos só se infectam e transmitem as antroponoses como malária, dengue e agora chikungunya se picarem e se alimentarem com o sangue do homem doente. Só temos a natureza, os predadores, as variações climáticas e algum conhecimento a nosso favor para controlá-los. Não esperem por uma vacina eficaz contra a malária tão cedo. Os mosquitos transmissores e os plasmódios estão sempre dois passos à frente de tudo que conseguimos saber sobre eles.
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* É sanitarista, especialista em epidemiologia e controle de endemias pela Fiocruz/RJ e ex-coordenador do Programa de Controle de Malária no Rio de Janeiro.