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Artigos
A arte de educar bem
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Silvana Martani*

 

É interessante observar as crianças, seus movimentos, suas ações, sua forma de encarar a vida.Tudo para elas é muito simples, muito calmo e ao mesmo tempo muito urgente e agora. Tudo é o que parece, sem nenhum subterfúgio, sem segundas intenções, sem medo, livre e franco. Aprendem a ver o mundo devagar, olham a vida limpa, se encantam com tudo e se dão todas as chances. Criança é um poço de honestidade até quando faz o que não deve, não negam seus sentimentos, xingam com vontade, não fazem o que não querem e nunca estão preocupadas com que os outros estão pensando. Para ela os outros não pensam nada.

A responsabilidade para as crianças é uma coisa superficial, das tarefas delas cuidam os adultos e são eles que dizem o que elas devem fazer e, quando acham que está bom elas fazem, se não, se recusam ou negociam (estas certamente sabem crescer). O que norteia a vida das crianças é emoção e o prazer. Para elas não importa muito se está certo ou errado o que estão fazendo, o que importa é o que aquele sentimento lhe causa, lhes proporciona. Por isso quando gostam, gostam demais e quando não, odeiam. Crescer é um exercício complicado, envolve aprendizado constante, alegrias e sofrimentos. É como se elas tivessem uma antena parabólica ligada o tempo todo ou uma banda larga plugada em um mundo que precisa ser descoberto e vivido.

Estar com as crianças é rever a própria estória que não pode ser contada de qualquer jeito, pois neste caso o ouvinte é muito atento e exigente. Sim criança é exigente. Não ouve besteira ou incoerência sem reclamar, sem dizer que está errado ou que não entendeu, não faz média com ninguém apesar dos adultos entenderem que as crianças são as rainhas desse tipo de comportamento. Na verdade o adulto “ensina” a criança a chantagea-lo quando ele cede a um pedido choroso ou melado, a ser inconveniente quando não o repreende, a ser inadequada quando não sabe dizer ou sustentar um não.

A maioria dos pais vêem a educação e criação dos pequenos como uma tarefa, uma função, mas é muito mais que isso. Estar com as crianças não é só trabalho braçal, é renovação, aprendizado e além de tudo terapêutico. É terapêutico brincar, passear, conversar, observar, ouvir e educar. Tudo depende da forma como encaramos o papel de pais, como lidamos com essa responsabilidade, qual o peso que damos a isso. A maioria dos pais “carrega” essa responsabilidade com muita angústia, com muito medo de errar, mas as crianças têm o poder de mostrar muito rapidamente o que estamos fazendo de errado e sempre nos dão tempo de acertar.

A angústia dos pais, seu estresse somado a necessidades de preparar seus filhos para serem adultos competentes contamina a educação como um todo e pode levar ao naufrágio todas as boas intenções. Os pais conhecem seus filhos e os filhos nos dão sempre o caminho que temos que percorrer para educá-los. Os mais pacatos precisam de mais tempo, gostam de refletir e precisam de calma para lidar com eles, os mais afoitos são apressados, podem deixar tudo pela metade e precisamos acamá-los e os desligados crescem em outro tempo, precisam de ajuda e tempo para acompanhar os outros de sua idade.

Seja como for cada personalidade reage de uma forma e os pais precisam acreditar nisso e tentar entender e quem sabe acompanhar. Um descompasso entre pais e filhos pode gerar toda sorte de comprometimentos na criança ou adolescente como resposta e pedido de ajuda. Os problemas mais comuns são: depressão, baixa de auto-estima, aumento da agressividade, baixa de rendimento escolar, além de angústia, ansiedade e tantos outros que somados dificultam não só a relação em família, mas toda a vida deste indivíduo. Se olharmos para a vida com um pouco mais de calma, se usufruirmos melhor do pouco tempo que temos de lazer, tarefas simples como trocar uma fralda ou preparar um lanche, contar uma estória ou ouvir uma música com o filho adolescente e até mesmo conversar no carro enquanto levamos as crianças à escola podem se tornar momentos muito divertidos e relaxantes.

Nosso maior inimigo e agora das crianças e jovens também é a pressa, o mau humor, o cansaço, a necessidade de sucesso, de dinheiro e de novidades. Porém nenhuma doença faz mais vitimas do que o estresse e, se não podemos viver sem ele, precisamos negociar e quem sabe nossos filhos possam nos ajudar nessa tarefa, pois eles ainda sabem o que nós já esquecemos.


*Silvana Martani é psicóloga da Clínica de Endocrinologia do Hospital Real Beneficência Portuguesa desde 1984.


* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).


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Tratamento do câncer infantil na América Latina
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Silvia Brandalise*


“Nas últimas duas décadas, como resultado de um esforço internacional de pesquisadores, as chances de cura para as crianças com câncer alcançaram níveis de 70%, através do uso de protocolos terapêuticos ajustados de acordo com os grupos de risco das doenças, além das melhorias das medidas de suporte a estes doentes. As crianças e adolescentes com câncer devem ser tratados em Centros Especializados em Oncologia Pediátrica, onde se garantem toda a infra-estrutura para diagnóstico, tratamento quimioterápico, radioterápico, cirurgia, suporte nas intercorrências clínicas, suporte psico-social e reabilitação. Estas conquistas da filosofia do cuidado multiprofissional altamente especializado, em Centros de Câncer Infantil e dos elevados índices de cura, foram uniformes nos países do primeiro mundo.

Na América Latina, através de esforços pessoais, grupos de médicos, principalmente localizados nas capitais e grandes cidades, conseguiram quebrar o paradigma de que a maioria das crianças latino-americanas com câncer estavam sentenciadas para a morte. Desde 1985, as chances de cura para a leucemia linfóide aguda estavam em 70% em vários estados do Brasil, no Chile e na Argentina.

Significativas melhoras nas porcentagens de cura também foram paulatinamente alcançadas para outros tipos de câncer pediátrico. Não é fato desconhecido a enorme desigualdade do cuidado da saúde da criança em nosso mundo. Entretanto, na América Latina, do México até a Patagônia, as grandes discrepâncias sociais se refletem fortemente nas políticas de saúde pública. Em vários países ainda existe uma medicina discriminatória, como no México e na Colômbia, por exemplo, onde somente 40% e 60% das crianças com câncer são, respectivamente, cobertas pelo seguro social.Na Argentina, 30% das crianças com câncer ficam desamparadas do cuidado médico.

Entretanto, em outros países, como Brasil, Cuba e Chile, todos são iguais perante a lei, com a garantia do acesso igual e universal a tratamento médico, independente da raça, religião, sexo, nível social, etc. O alicerce da atenção médica pública é a mais relevante estrutura para estabelecer um programa efetivo de combate ao câncer infantil nestes países.

Em todo Brasil há 172 centros pediátricos que cuidam de crianças com câncer (www.tabwin/datasus/ms) e que funcionam em estreita parceria não só com o governo (Ministério da Saúde), mas também com cerca de 200 ONGs que colaboram com o transporte, alojamento, alimentação e suporte emocional às crianças e adolescentes com câncer e suas famílias. São as conhecidas Casas de Apoio, distribuídas de Norte a Sul no Brasil.No Chile há 13 centros credenciados para oncologia pediátrica e 5 organizações comunitárias. Cuba tem 9 centros creditados ligados a um programa nacional de câncer pediátrico.

A sobrevida livre de doença para as crianças destes países é ao redor de 70%. Resultados semelhantes são obtidos na Argentina, na Venezuela e no México para aquelas crianças cobertas pelo seguro social. Adicionalmente, colaboração internacional entre países do primeiro mundo e alguns países da América Latina, como Honduras, Bolívia, El Salvador, Guatemala e Equador, tem permitido melhores resultados no tratamento do câncer.

As profundas discrepâncias entre os 25 países da América Latina nos obrigam a uma complexa análise quanto aos aspectos epidemiológicos, o diagnóstico, tratamento e sobrevida da criança com câncer. Embora os estudos de base populacional nos forneçam dados completos sobre a incidência e a sobrevida de crianças e adolescentes com câncer em Cuba, Chile, Costa Rica, Colômbia, Porto Rico, Brasil e, mais recentemente, na Argentina, estes dados faltam em vários outros países. Os registros de Informação do ACCIS (Automated Childhood Cancer Information) da Organização Mundial da Saúde (WHO/IARC) não estão disseminados e distribuídos na América Latina.

Com a finalidade de desenvolvimento das pesquisas na busca das causas do câncer da criança e para avaliar o progresso do tratamento no cuidado do paciente dentro do enfoque de base populacional, é necessário e recomendado que se construa um banco de dados para a América Latina. Dois terços das crianças com câncer são oriundas dos países em desenvolvimento, onde elas estão mais sujeitas a carcinógenos ambientais, a infecções, além das diferentes interações com fatores étnicos (genéticos, farmacogenéticos).

O pleno conhecimento destas questões tem o grande potencial de melhorar nossa compreensão sobre os diferentes mecanismos desta doença. Considerando especificamente os dados do Brasil, entre os 16 registros de base populacional publicados pelo Instituto Nacional de Câncer (2003), selecionamos oito deles com períodos mais longos de seguimento. Hoje o Brasil tem 22 registros de base populacional implantados em diferentes estados da federação. A seleção dos 8 registros (Belém, Campinas, Distrito Federal, Porto Alegre, Recife, Salvador, São Paulo e Goiânia) distribuídos de Norte a Sul do País, mostra um perfil de incidência distinto de acordo com os diferentes estados. Comparando com Europa e Estados Unidos vemos 2 pontos de realce:

1º - A incidência de tumores cerebrais é menor no Brasil. Provavelmente isto não decorre de sub-diagnósticos, principalmente pela falta da disponibilidade de exames de imagem (tomografia e ressonância nuclear magnética). As cidades dos registros mencionados disponibilizam, no mínimo, a tomografia para os doentes.

2º - Em crianças e adolescentes brasileiros temos aumento significativo na incidência de carcinomas, cânceres mais prevalentes em adultos. Possivelmente fatores ambientais podem ser responsabilizados pela maior proporção deste tipo de câncer no Brasil. O conhecimento das variações geográficas da incidência do câncer pediátrico na América Latina poderá ajudar os cientistas a responderem questões sobre o câncer da criança, fornecendo dados para elucidar mecanismos celulares e genéticos de proliferação, diferenciação e regressão do câncer na infância.”


*Silvia Brandalise é pediatra oncohematologista e docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).


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Um inimigo silencioso pode matar você
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Márcio Jansen de Oliveira Figueiredo*


A população está alarmada com a epidemia de Dengue. Dados recentes dão conta de que foram registrados, no decorrer desse ano, milhares casos da doença, com várias mortes. O medo se justifica, já que todos conhecemos alguém, amigo ou familiar, que contraiu a doença. Ao menor sinal de infecção, deve-se procurar um serviço médico para orientações e para a confirmação do diagnóstico visando ao tratamento adequado.

As medidas de prevenção devem ser tomadas por toda a população, e as autoridades da saúde (municipais, estaduais e nacionais) estão demonstrando um esforço considerável para conter o mal. Mas há outro inimigo mais perigoso rondando por aí. Enquanto a Dengue ocupa as manchetes, ele ataca sorrateiro. E, assim, comendo pelas beiradas, a morte cardíaca súbita ceifa milhares de vida no nosso meio.

Os números são bem alarmantes que os da Dengue: de todas as mortes que ocorrerem no país a cada ano, cerca de 30% são por causas cardíacas. E dessas calcula-se que a metade ocorre subitamente. Enfim, enquanto a Dengue faz tanto barulho, a morte súbita contabiliza milhares de mortos no Brasil todo... E, mesmo assim, quase não se fala no assunto.

Continuando a analogia com a virose, é muito comum lembrar de um amigo ou parente que tenha falecido subitamente. As causas para a morte súbita podem ser variadas, embora estejam relacionadas à aterosclerose. Para combatê-la, a prevenção é fundamental - detecção de hipertensão, diabetes, colesterol, etc. Até aqui, parece haver semelhanças entre a Dengue e a morte súbita. Mas, se no caso da infecção a pessoa acometida tem tempo de procurar um serviço médico, se ocorre uma parada cardíaca, a chance de chegar a um hospital é mínima. O tempo, nesse caso, é crucial. A cada minuto em parada cardíaca as chances de sobrevivência diminuem em 10%. Assim, se a pessoa não for atendida em, no máximo, 10 minutos...

Daí a importância da desfibrilação precoce. Algumas cidades têm, pelo menos, certas leis que tratam disso, como as que obrigam que locais de grande concentração tenham um desfibrilador. No entanto, as leis não bastam. Precisamos conhecer o inimigo para lutar contra ele com todas as armas.

A desinformação é um terreno fértil para a falta de ação, assim como a água limpa e parada é para a proliferação do Aedes aegypti. Por isso, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas promoveu no dia 12 de novembro o I Dia Nacional de Prevenção das Arritmias Cardíacas e Morte Súbita. Em todo o país foram mobilizados serviços de saúde especializados em arritmias cardíacas, visando a divulgar dados e, se possível, a sensibilizar a população para as medidas preventivas e para ações que visam a atacar o problema.

Um país que busca indicadores de saúde dignos de nações desenvolvidas não pode deixar que um problema tão sério esteja por aí, assombrando silenciosamente a população e atacando impunemente e de maneira sorrateira. Vamos sediar a Copa do Mundo de Futebol em 2014, portanto, temos condições de mudar o jogo, mas nada conseguiremos se não houver a participação de todos.

*Márcio Jansen de Oliveira Figueiredo foi diretor de Regionais da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp).


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Primum Non Nocere
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Ednei José Dutra de Freitas*


Algo inédito na história da Medicina brasileira foi a publicação, no GLOBO (10/01), e outros veículos de imprensa do "alerta às autoridades", denunciando a insensibilidade e inoperância dos governos municipal, estadual e federal, evidenciada pela falta de médicos na rede pública, tornada inevitável pelos baixos salários (R$ 1.300 ,00 mensais por vinte horas semanais), ressaltando a situação particularmente grave no Estado, onde as mudanças foram de fachada. Na nota, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro alerta que os médicos poderão paralisar as atividades com o respaldo ético do Conselho.

Isso significa que o atendimento médico, no SUS, chegou a tal degradação que a atenção ao paciente, no momento, deixou de ser um meio de cuidar, curar, tratar e reabilitar, e transmutou-se em iatrogenia, o que viola o mais importante preceito hipocrático para o exercício da profissão: "Primum non nocere" (Antes de tudo, não fazer mal - ao paciente).

A nota, resultante de judiciosos e longos estudos de pareceres, de visitas de conselheiros do CREMERJ aos diversos hospitais da rede pública, foi emitida após profundo e doloroso julgamento dos autos pela Câmara Técnica de Ética Médica do Conselho.

Seu teor não orienta apenas os médicos, mas incita implicitamente os usuários do SUS a constituírem movimentos organizados que obriguem as autoridades a consertar o sucateamento dos serviços públicos de Saúde e devolver-lhes a dignidade perdida, principalmente no ano de 2007, e que se continua em 2008. Mais do que ninguém, são os usuários do SUS quem têm melhores cacifes para reverter esta desastrosa situação, desde que o façam com organização, boas lideranças, mas sem violência, e com persistência, quer seja em manifestações de rua e outras que consigam quebrar a insensibilidade dos políticos, quer seja eliminando tais insensíveis gestores de Estado através das urnas, esmerando-se em votar em representantes e partidos que apresentem histórico de vidas limpas e engajamento na luta pela promoção sustentável do cidadão, asssim como pela educação das massas carentes e oprimidas.

O Conselho Regional de Medicina e os médicos não têm como ganhar sozinhos esta batalha.


*Ednei José Dutra de Freitas é psiquiatra e psicanalista, ex-professor de Psiquiatria e Psicologia Médica na UERJ e autor do livro Psicofarmacologia Aplicada à Clínica.

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).


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Em defesa da boa saúde
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Emílio César Zilli*


A Medicina Baseada em Evidências foi indubitavelmente uma das maiores conquistas da epidemiologia médica no século passado. Foi através de seus postulados e observações estatísticas que se estruturou como ciência e o empirismo e o “achismo” deram lugar à técnica, à estratificação e à verdadeira arte da cura. Graças a ela, a medicina deixou de ser exercida por curandeiros e práticos, libertando-se da áurea religiosa e da rentável prática dos charlatães.

Isto foi possível a partir das orientações determinadas por consensos de especialistas, patrocinados pelas sociedades de especialidade, apoiados pelas comunidades acadêmicas e pelas unidades hospitalares de referência no atendimento médico. Assim foram criados os protocolos de atendimento.

Importante ressaltar que estes protocolos são alvo de constantes críticas e revisões, sendo comum suas reedições anuais, sempre que alguma descoberta mais recente naquele capítulo específico se evidencie, como um exame mais acurado ou um tratamento mais eficiente . São estes protocolos, por exemplo, que viabilizam um tratamento mais rápido e eficaz como primeiro atendimento, assim como garantem ao paciente a realização de um exame mais moderno e sofisticado, ocasionalmente negado pelo seguro saúde. Por outro lado, são os mesmos protocolos que devem nortear a autorização de tratamentos e exames complementares pelas seguradoras.

Entretanto, quem aplica estes protocolos? Semana passada, um paciente meu, velho amigo, me procurou por ter acordado com tonteiras. Após a avaliação, constatei que se tratava de uma doença que nós, médicos, diagnosticamos como Síndrome de Ménière e que os leigos comumente tratam como labirintite.

Após orientação específica e recomendação de repouso, o paciente, já mais tranqüilo, pois a sua primeira preocupação fora a de “estar tendo um derrame”, ignorou a recomendação de repouso e piorou, muito. Piorou a ponto de ser encaminhado posteriormente por outro colega (do seu trabalho) a uma clínica de urgência. Aí começou a sua via-crucis, pois sendo de convênio e não tendo um médico assistente especificamente responsável, foi transitado por três unidades hospitalares, sendo que em duas, internado em UTIs, submetido a quatro radiografias de tórax, dois ecocardiogramas, algumas dezenas de exames laboratoriais, uma tomografia computatorizada cerebral, com direito a um emocionante “rallie”(segundo o próprio) pela madrugada do Rio de janeiro, em ambulância de emergência . Trinta horas após teve alta! Diagnóstico: Síndrome de Ménière! E isto em nome de quê? Dos protocolos!

É claro que esta história não é nova. Recentemente, uma pessoa de minha família, que usa uma sonda urinária, foi encaminhada pelo seu médico a uma unidade hospitalar para uma simples troca do artefato, que se encontrava vencido no tempo de utilidade. Após cinco horas em um serviço de emergência, com direito à triagem por um clínico, exames laboratoriais e análise por especialista, teve sua solicitação médica negada por um colega que argumentou que “só poderia trocar a sonda em caso de obstrução da mesma e, como não era o caso, o paciente deveria procurar o seu urologista, pois assim estabelecia o protocolo”. Perfeito. Protocolarmente correto. Não se tratasse aquele momento da primeira semana do ano e de um domingo à noite quando, infelizmente, o urologista não foi localizado.

Retorno à pergunta: quem aplica os protocolos? Quem é o responsável pelo êxito ou fracasso de sua aplicação? Necessariamente, um médico. Mas, quem é este médico? Geralmente um jovem cheio de sonhos, recém-saído da residência médica (ou ainda nela) após um absurdo concurso, como pós-graduado oriundo na maioria das vezes de uma faculdade que deveria tê-lo formado, mas que apenas o informou, transferindo para a residência médica um treinamento que deveria ter sido realizado na graduação.

O pior é que, de cada quatro graduandos, apenas um consegue atualmente este treinamento em uma unidade de referência, capacitada a complementar seu ensino e comprometida com a formação. Por quê? Por ser permitido funcionar faculdades de medicina que não possuem hospitais próprios para treinamento. E que, após graduarem seus estudantes, apostam na omissão irresponsável de um governo à sua formação, incluindo aí a análise e aplicação dos protocolos. Sem falar nas condições de trabalho que, na grande maioria dos hospitais públicos e em alguns privados, beira o descaso e são desumanas. Independentemente da demagogia dos discursos oficiais.

É este profissional quem realiza o nosso atendimento médico. Sobre ele pesa a responsabilidade de interpretar e aplicar corretamente os protocolos tão cientificamente desenvolvidos. Poderíamos gastar horas analisando responsabilidades, culpas, enfim, toda esta indecência na qual converteram criminosamente a assistência médica em nosso país, mas seria repetitivo.

Um médico lida com vidas. Será que alguém pode proteger este bem maior, sem estar plenamente qualificado, socialmente amparado e, no mínimo, economicamente recompensado?

Seguramente não será permitindo a criação de faculdades de medicina para atender interesses políticos e eleitoreiros. Claramente não será extinguindo cada vez mais a capacidade de ensino e treinamento das entidades de referência, através de uma política míope e partidária. E certamente, não será aviltando cada vez mais a profissão, pagando um salário equivalente a apenas R$ 1.600,00, como nos pagam na maioria dos estados brasileiros todos os políticos de plantão, há mais de vinte anos.

O atendimento médico de emergência no Rio, não apenas na assistência pública, mas também no sistema de saúde suplementar, já apresenta sinais claros de esgotamento. Não são poucas as vezes que médicos e pacientes têm de perambular por várias unidades em busca de uma vaga para internação. E isto com todos os direitos (?) do paciente assegurados (?), seja por seu contrato ou pela Constituição.

De nada adiantarão os avanços e conhecimentos da medicina tão arduamente alcançados, se não investirmos na formação e a capacitação do profissional de saúde. Será através desta capacitação que o médico poderá exercer sua crítica e arbítrio na aplicação dos protocolos.

Não será liberando acordos políticos, no mínimo exóticos, para reconhecer o diploma de médicos formados em faculdades cubanas, por exemplo, que estaremos melhorando a qualidade do nosso atendimento. Alegam que estes médicos estarão atuando no interior, e com populações carentes. Como se pudéssemos dividir a medicina e o seu atendimento por classes sociais. É hora de todos nós, da sociedade, mesmo desorganizada, deixar de lado a omissão, de assumir a cidadania e perguntar: quanto vale a minha vida? Quanto vale a interpretação e a aplicação de um protocolo? Ou como perguntava recentemente o Conselho Regional de Medicina do Rio: quanto vale um médico?, R$ 1.600,00? Tenho a certeza de que não.

Só para constar: fiz a conta de quanto custou o meu paciente ao plano de saúde: R$ 8.700,00. Se este plano valorizasse, dignificasse e respeitasse o trabalho do médico, remunerando de forma justa e honesta sua consulta, todos teriam melhor retorno financeiro e social. Principalmente, o maior interessado e o mais importante ator deste drama: o paciente.


*Emílio César Zilli  é mestre em Cardiologia e diretor de Qualidade Assistencial da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

 

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