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Proposta de tratamento minimamente invasivo, nas dores neuropáticas por artrose associada à osteoporose, na coluna vertebral
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Roberto Salles de Queiroz Muniz*

 

INTRODUÇÃO: O desafio do tratamento da dor neuropática nos pacientes, portadores de dor neuropática, associada às dores musculares e à dor, provocada pelas microfraturas dos corpos vertebrais, secundárias à osteoporose, nos pacientes da terceira idade, ou dos pacientes imobilizados no leito, por longos períodos, consiste em um dos maiores desafios nos consultórios dos ortopedistas e neurocirurgiões. Instala-se um círculo vicioso, nesses pacientes, que ao apresentarem as primeiras dores, tendem a se defender, adotando um comportamento antálgico, que, geralmente, está associado à inatividade, que leva a um agravamento da osteoporose, além de potencializar a atrofia muscular, por desuso. Esse fatores, agravam sobremaneira, o quadro álgico, que leva à uma maior inatividade. É fato preocupante a inatividade, principalmente, na terceira idade, por causar, além das alterações osteomusculares já citadas, ao congelamento das articulações e às infecções oportunistas, principalmente nos pulmões e no aparelho urinário, com grande efeito deletério, nesses pacientes, com a saúde já, comumente, bastante comprometida. Outro fato limitante dos tratamentos usuais, da dor neuropática é que, alguns dos medicamentos mais utilizados, não têm boa resposta nos idosos, além de poderem provocar efeitos colaterais, que os contra-indicam: por exemplo, corticóides em diabéticos e/ou hipertensos; antiinflamatórios em portadores de patologias digestivas, etc. O advento dos métodos minimamente invasivos nos alargaria horizontes, no sentido de tentarmos novas abordagens, com boa resposta e baixos riscos, embora os custos, ainda altos, limitem o universo dos tratáveis, não os invalida. Os tratamentos alternativos, tais como a fisioterapia, a psicoterapia e a acupuntura, nessa proposta, deixam de ser alternativos e tornam-se complementares e indispensáveis ao sucesso do método.

INDICAÇÃO: Os pacientes ideais, para propormos o protocolo, são os seguintes: 1º - Idosos, com osteoporose, artrose inter-facetária, com, ou sem, micro-fraturas dos corpos vertebrais e desidratação dos discos (que podem, ou não, apresentar protusões, ou, mesmo hérnias). 2º - Jovens e adultos, portadores de patologias incapacitantes, que os confine à cadeira-de-rodas, portadores das patologias descritas. A primeira consulta torna-se fundamental, que é quando deve ser estabelecida uma boa cumplicidade, sem a qual não conseguiremos uma resposta positiva, desses doentes, que, de uma forma geral, apresentam algum nível de neurose, já instalada. O paciente deve estar consciente que o tratamento cirúrgico minimamente invasivo é, apenas, uma parte do método, e, não, uma panacéia. A apresentação de outros doentes, já tratados, é uma boa forma de convencimento. O mínimo tempo de internação de, no máximo, 24 horas, somado ao fato de que o doente deambula poucas horas após a cirurgia, contribui muito, para a rápida adesão ao protocolo.

EXAMES: O exame mais importante é a Tomografia Computorizada, com reconstrução em 3D, que nos dá uma exata idéia do estado dos discos e das articulações inter-facetárias. Após a TC, devemos solicitar a ENMG, afim de determinarmos o padrão de comprometimento das raízes, além de podermos distinguir, alguma patologia sub-posta, e concomitante, de origem central ou metabólica. Exames pré-operatórios de rotina não devem ser negligenciados, apesar de utilizarmos a anestesia local ou, no máximo, a peridural, associadas a uma sedação leve, sempre realizada por Anestesista.

A ESCOLHA DOS PROCEDIMENTOS: Os procedimentos devem ser o mais abrangentes possível e, para tanto, segue uma relação patologia-procedimento: 1 - Hérnia discal. Nucleoplastia por radiofreqüência (é o método minimamente invasivo, percutâneo, potencialmente, menos agressivo). 2 - Artrose inter-facetária. Denervação facetaria, também, por radiofreqüência, tem a capacidade de diminuir muito a dor ocasionada pelo atrito articular. 3 – Fratura do corpo, por osteoporose. Vertebroplastia, preferencialmente, com balão inflável, por ser mais seguro e, durante o processo, nos oferecer imagens do padrão de redução da fratura, além de oferecer menos risco de embolia, além de manter o contraste dentro do balão, evitando, assim, o risco de choque anafilático. Com esses parâmetros, podemos intervir e conseguir bons e, até, excelentes resultados, no tratamento da dor neuropática, ocasionada por patologias associadas da coluna vertebral. Em alguns pacientes devemos associar todos os esses procedimentos, certos de que estaremos contribuindo para uma grande melhora dos sintomas.

EXERCÍCIOS ACESSÓRIOS: Preconiza-se, em primeiro lugar a natação (por ser realizado com gravidade zero, evitando trauma das articulações intervertebrais). Andar, em superfície plana, sem aclives ou declives, e com tênis apropriado à corridas (por diminuírem bastante os traumas articulares), deve se feito regularmente, e, sempre, com tempo pré-determinado, que deve ser aumentado gradualmente. Por fim, a hidroginástica, ministrada por profissional habilitado, também melhora, rapidamente, a recuperação do paciente.

CONCLUSÃO: O tempo de recuperação, embora seja bastante variável, é de aproximadamente 90 dias, e isso deve ser falado ao paciente, pois, de outro modo, a angústia poderá prejudicar os resultados. O emprego deste protocolo tem se mostrado de grande valia, principalmente, nos pacientes idosos, por apresentar baixíssimos índices de complicações, além de proporcionar-lhes um rápido retorno às suas atividades quotidianas, o que melhora a qualidade de vida. A melhor mobilidade e uma melhor interação com o seu meio (amigos, familiares, etc.), reverte o círculo vicioso em círculo virtuoso, dando-lhes melhores condições de sobrevivência, uma vez que a depressão, natural, que os acometia, tende a desaparecer e proporcionando um melhor desempenho muscular e das articulações.


* Roberto Salles de Queiroz Muniz é neurocirurgião.


* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).


 * Os textos para esta seção devem ser enviados para o e-mail Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo. , acompanhados de uma foto em pose formal, breve currículo do autor com seus dados de contato. Os artigos devem conter de 3000 a 5000 caracteres com espaço e título com, no máximo, 60.


 
Dia Estadual da Saúde do Coração
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Celise Sobral Denardi*

Em 9 de abril deste ano, foi publicada, na página 11 do Diário Oficial do Estado de São Paulo, a Lei 12.903/8 de 8 de abril de 2008, referente ao Projeto de lei nº 16 de 2007, de autoria do Deputado Fausto Figueira (PT), comunicando que a Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo decretou a data de 29 de junho como o Dia Estadual da Saúde do Coração. Será, a partir de agora, especialmente dedicado à reflexão acerca da principal causa de mortalidade no estado: as doenças cardiovasculares. A criação de um Dia Estadual da Saúde do Coração é fundamental para a qualificação da assistência à saúde dos cidadãos, assim como para a redução e racionalização dos investimentos em saúde.

As doenças do coração constituem uma das principais causas de morte e de internação hospitalar em nosso país, ocasionando cerca de 300.000 mortes por ano, 820 mortes por dia, 30 mortes a cada hora. Apesar dos avanços científicos, através do desenvolvimento de novas técnicas invasivas/cirúrgicas ou do desenvolvimento de medicamentos que reduzem as chances de uma pessoa morrer de causa cardiovascular, ainda há um aumento destes números. Mais pessoas em faixas etárias mais jovens têm sido acometidas por estas doenças. E por que isto estaria acontecendo? Sem dúvida pela maior exposição aos fatores que levam à doença cardiovascular.

Os fatores de risco podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis. Claramente os que não podem ser alterados são a idade, sexo e hereditariedade. Porém, os modificáveis são em maior número, a saber: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, sedentarismo, tabagismo , níveis de colesterol elevado, sendo que todos são passiveis de modificação através de novos hábitos de vida e pelo uso de medicações conforme a necessidade, sempre sob a supervisão médica.

Um maior número de crianças e jovens está exposto a hábitos de vida não adequados do ponto de vista da saúde cardiovascular. Há muitas crianças que não se alimentam de verduras e frutas. Questão social? Diria que cultural, pois vivemos em um país privilegiado, com ótimas ofertas de hortifrutis durante o ano todo e em todas as regiões. Basta criar o hábito....

Outro fator de risco de extrema importância e que precisa ser cultivado desde a infância é o combate ao sedentarismo, através da prática de atividade física que, realizada de maneira regular e constante, é muito bem vinda à saúde do coração. Uma cena ainda causa muita tristeza entre nós, médicos: o abusivo número de pessoas que fumam. Apesar de intensas campanhas educativas tanto das Sociedades Médicas quanto do Ministério da Saúde, ainda há muitos que insistem neste vício, especialmente entre os jovens. Mal sabem que assim estarão levando seu coração a sofrer um infarto em um futuro não muito distante, além, é claro, de todos os outros malefícios deste hábito nocivo.

A hipertensão arterial acomete um numero cada vez maior de pessoas em nosso país e talvez a maior parte não saiba que quando não há um controle adequado dos níveis de pressão arterial, há uma maior chance de se sofrer um infarto do miocárdio, ruptura de um aneurisma e ainda um acidente vascular cerebral (derrame), muitas vezes deixando seqüelas que limitam a qualidade de vida. O número de casos de diabetes tem aumentado bastante em nosso país, especialmente pelo crescente aumento de peso de nossa população.

Simplificando um pouco: o ganho excessivo de peso, resultado de hábitos de vida inadequados, resulta em surgimento precoce da doença. Nossa maior preocupação além de todas as complicações do diabetes, é a alta incidência de doenças cardiovasculares nesta população particularmente os casos de infarto do miocárdio . Falando-se um pouco sobre o colesterol, temos atualmente crianças com níveis elevados para a idade e isto por causa de uma dieta inadequada, pobre em nutrientes, vitaminas e proteínas e extremamente rica em gorduras. Estas crianças serão – infelizmente - os adultos portadores de doenças como diabetes, hipertensão, e que sofrerão infarto do miocárdio no futuro. Algo precisa ser feito agora! Campanhas educativas para a população são nosso principal objetivo como representantes de uma entidade médica séria e conceituada como a Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Aliás, a Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, neste dia 29 de junho, completa 30 anos de existência com um intensa contribuição em educação continuada aos profissionais médicos e da saúde, além de um papel social importante em campanhas educativas de prevenção às doenças do coração destinadas à população.

Transformemos então esta data de 29 de junho em símbolo para a prevenção às doenças do coração e de uma profunda reflexão. Iniciemos esta atenção em nossos lares, com nossos entes queridos e estendamos nossos conhecimentos aos amigos, comunidade, colegas de trabalho, assim fazendo com que mais vidas sejam preservadas.

* É médica cardiologista, presidente da Socesp - Piracicaba e professora da Faculdade de Medicina da PUC- Campinas.

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Só um republicano privatizaria o SUS
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Geraldo Guedes.*


As eleições presidenciais americanas podem ajudar a clarear uma questão que, para nós brasileiros, ainda permanece, extemporaneamente, no remanso das águas turvas.

Aqui no Brasil, na área da saúde, não conseguimos distinguir nitidamente quem é conservador e quem é progressista. Freqüentemente, fala-se uma coisa e pratica-se outra. Nos Estados Unidos, a era Bush fez, pelo menos, o favor de assinalar uma linha divisória entre os dois lados, com exemplos insofismáveis do que é bom e ruim para a saúde pública, tanto aqui como lá.

Lá, os mesmos que defendem a ocupação militar do Iraque também querem que a saúde continue privatizada. Assim são os republicanos de Bush. No pólo oposto estão os democratas, que prometem, além da retirada do Iraque, a adoção de um programa de assistência médica e hospitalar para os 50 milhões de americanos desprovidos de planos de saúde. Estamos falando de 17% da população dos Estados Unidos, estimada em 300 milhões de habitantes. Calcula-se que 23 milhões de assalariados dos Estados Unidos – portanto, estamos aí falando de pessoas formalmente empregadas, na potência econômica do planeta – não disponham da cobertura de planos de saúde. Estão ao léu, lançados a um mar de incertezas. Muito parecido com aqui.

O sujeito não pode ficar doente, porque o sistema só fornece proteção, mesmo assim precariamente, a cerca de 90 milhões de cidadãos, um contingente equivalente a 30% da população. Os beneficiários dos programas públicos são os inválidos, os miseráveis e as pessoas com mais de 65 anos.

O sistema não paga medicamentos para os idosos, o que gera situações ridículas, um vexame para uma sociedade que responde por 25% da produção econômica mundial. Por exemplo: os idosos das regiões próximas ao Canadá atravessam a fronteira para comprar medicamentos a preços 30% ou 40% inferiores, muitas vezes em excursões patrocinadas pelos governos de seus estados, que se vêem na contingência de ajudá-los. É oportuno sublinhar que o Canadá é, ao lado de alguns países europeus, referência internacional na assistência à saúde, com a totalidade de sua população atendida pelo sistema estatal. O panorama americano é tão dramático que o assunto health care (assistência à saúde) forma, com a guerra no Iraque e a recessão econômica, o tripé de debate na pré-campanha eleitoral. Hillary Clinton e Barack Obama prometem adotar programas emergenciais de assistência à saúde que custariam entre US$ 65 bilhões e US$ 100 bilhões.

Não é por acaso que o documentarista Michael Moore lança agora seu terceiro filme, denominado Sicko - $O$ Saúde, sobre os trágicos resultados da privatização da saúde nos Estados Unidos. Ele é especialista em temas chocantes. Os documentários anteriores foram Tiros em Columbine (sobre a paranóia americana do culto às armas e das ameaças que vêm de todos os lugares), e Fahrenheit – 11 de setembro.

Ao fazer a resenha do filme Sicko - $O$ Saúde, em “O Estado de S. Paulo”, o jornalista Luiz Carlos Merten escreve que “mesmo na Inglaterra de Margaret Thatcher, a Dama de Ferro, uma das artífices das economias neoliberais, o sistema socializado de saúde permaneceu intocado – e até hoje o paciente, além de atendimento, recebe na saída do hospital o dinheiro da condução para casa. A pergunta de Michael Moore é simples – quem ganha com a privatização da saúde nos Estados Unidos?”. E o jornalista do Estadão observa, ainda, que “Sicko busca casos na Europa e no Canadá para mostrar as vantagens da socialização”.

Pois, se o cenário da assistência à saúde, nos Estados Unidos, é rigorosamente dantesco, como nos piores labirintos da Divina Comédia, em que pé estamos nós, neste Brasil lindo e trigueiro?

Em termos de atendimento à população em geral estamos muito bem, comparativamente aos irmãos do Norte. E temos todas as condições de melhorarmos ainda mais. Apesar da má qualidade do ensino de medicina em muitas escolas privadas, e das precárias relações de trabalho dos médicos que atendem aos sistemas públicos de saúde, temos, sim, um exemplo muito positivo a ser mostrado aos brasileiros e ao mundo.

Trata-se do SUS, que atende a todos os que lhe batem às portas, em quaisquer circunstâncias, sejam indigentes, assalariados e detentores de planos de saúde, não importa. Atende, sim, em todos os procedimentos, desde a vacinação, a hemodiálise, as cirurgias cardíacas, os transplantes e as intervenções do mais alto nível de complexidade.

Esse mesmo SUS, que é responsável pela redução significativa da mortalidade infantil e pelo aumento da expectativa de vida dos brasileiros, não consegue dar resposta às filas nos hospitais e nos centros de especialidades da rede pública e coloca a grande maioria da população brasileira diante de uma tragédia anunciada.

É necessário ultrapassar o sub-financiamento do setor saúde com a imediata regulamentação da Emenda Constitucional 29, adormecida desde janeiro de 2003 no Congresso Nacional, e superar os graves problemas na gestão pública que joga dinheiro no ralo e reduz a eficácia do sistema.

Mas, em vez de melhorarmos o SUS estatal, conforme o bom exemplo que é dado pelo Canadá – e que foi demonstrado até mesmo pela Inglaterra da Senhora Thatcher – há uma proposta de se privatizar parte da gestão do SUS, com o projeto de criação de fundações “públicas” de direito privado, em tramitação no Congresso Nacional por iniciativa do Executivo. Será que há algum integrante do Republican Party infiltrado no governo Lula?

É tão difícil acreditar nisso quanto na possibilidade de o Brasil enviar tropas ao Iraque.


* É conselheiro federal pelo estado de Minas Gerais e coordenador da Comissão Pró-SUS.


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Estamos chegando lá!
Ter, 04 de Abril de 220 21:00
Escrito por Eduardo da Silva Vaz*

Após dois anos de luta e esforço coletivo dos médicos brasileiros, tendo à frente suas entidades maiores, a Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de Medicina (CFM), a Federação Nacional dos Médicos (FENAM), e com a participação das Sociedades de Especialidade, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) é uma realidade. Com a criação da Comissão Nacional de Implantação (CNI), sob a coordenação de Lincoln Marcelo Freire, e o apoio inconteste de nossos presidentes, desenvolveram-se ações para formação de Comissões Estaduais onde não existiam, e o fortalecimento daquelas que se iniciavam, tornando o movimento Nacional.  
Resumidamente, até o momento a mobilização da classe médica já envolve 19 Estados com suspensão do atendimento (Acre,  Amazonas, Ceará, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Piauí, Rio Grande do Norte, Santa Catarina, São Paulo, Sergipe, Tocantins e Distrito Federal). Já houve acordos de implantação com o grupo Unidas em 20 Estados. Em 18 Estados o sistema de medicina de grupo já acordou a implantação da CBHPM através de 99 operadoras. No sistema Unimed cerca de 40 singulares já iniciaram a implantação, com destaque para a Unimed de Caxias do Sul, a de Sergipe, assim como a Unimed de Florianópolis em conjunto com a Federação de Santa Catarina. Há um compromisso da CBHPM estar implantada no intercâmbio da Unimed do Brasil a partir de junho. A categoria médica aguarda ansiosamente a utilização da CBHPM por todo o sistema Unimed, tanto a do Brasil quanto a Aliança, pois sendo uma empresa dos médicos, e estes terem optado pela CBHPM, nada mais correto que a sua utilização por todo cooperativismo médico brasileiro.
Outro avanço expressivo foi o PL 3466/2004, pelo qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editará anualmente o Rol de Procedimentos e Eventos Médicos (RPEM), utilizando como referência a CBHPM. O empenho de seu relator, deputado Rafael Guerra, e a ação ininterrupta junto à Câmara Federal de nossas entidades nacionais e regionais possibilitaram a construção do substitutivo, que se não é o ideal, aproxima-se muito das aspirações da categoria médica. Neste momento, o PL encontra-se na pauta do Congresso, aguardando a liberação das medidas provisórias para ir a votação. É imprescindível que todos estejamos atentos à convocação para comparecermos ao Congresso e atuarmos junto aos parlamentares garantindo sua aprovação.

Ninguém contesta a legitimidade da CBHPM, que já foi vista e revista tanto pelos médicos quanto pelas operadoras e pela ANS. Sua forma de construção científica, com a participação da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo (FIPE), foi aprovada por todos. Infelizmente, a ANS ainda não incorporou em seu Rol a totalidade dos procedimentos médicos contidos na CBHPM, deixando de fora, na sua última revisão, cerca de 1.000 novos procedimentos. É preciso estar atento, pois a utilização do Rol da CBHPM, na sua totalidade é fundamental. A CBHPM trouxe dois grandes avanços em relação às “tabelas” extintas. O primeiro foi a introdução de novos procedimentos, beneficiando os pacientes, e, em conseqüência, melhorando substancialmente a relação médico-paciente, colocando à disposição da sociedade, que utiliza os planos de saúde, o que existe de melhor na medicina contemporânea. O segundo foi a hierarquização dos procedimentos, garantindo uma relação justa entre os mesmos.

Ação fundamental exercida pela AMB foi a criação, em dezembro de 2004, de seis Câmaras Técnicas: Contratualização, CBHPM, Órteses e Próteses, Materiais e Medicamentos, Diretrizes e Incorporação de Novas Tecnologias. A preocupação da AMB tem sido tanto com relação à qualidade da assistência, quanto aos custos, tendo por finalidade propiciar uma medicina de qualidade sem desperdício, otimizando os recursos que sabemos serem escassos. A Câmara Técnica da CBHPM veio responder aos anseios de algumas Especialidades, que entendiam não estar alguns de seus procedimentos adequadamente hierarquizados, outros, por motivos diversos, não possuírem custos operacionais. Na Câmara Técnica da CBHPM, 43 Sociedades solicitaram modificações, destas 28 já passaram pela CNHM e/ou Câmara Técnica e as propostas de nove Sociedades já foram ajustadas. Resta ainda analisar propostas de 22 Sociedades, que serão submetidas nas próximas reuniões. Provavelmente em junho estaremos confeccionando uma nova edição da CBHPM. É importante salientar que as alterações nos portes estão sendo feitas de acordo com as specialidades e operadoras.  

Pela primeira vez na história da medicina suplementar, médicos e operadoras reuniram-se para construir uma minuta de contrato que pudesse ser utilizada e estivesse à luz do novo Código Civil, beneficiando ambas as partes. Após quatro exaustivas reuniões,construímos um modelo que deverá ser seguido por todos os médicos ao assinarem contratos com empresas de autogestão. O trabalho desenvolveu-se tendo por base a minuta enviada pela Unidas. Dos 80 itens da minuta original, somente em duas cláusulas não se acordou. A do reajuste, em que a operadora entendia não ser possível colocar um referencial, e nós não abríamos mão de tê-lo, a fim de garantir a reposição justa e necessária ao trabalho médico. O outro artigo foi em relação ao referencial, em que estamos convencidos da não utilização do Rol da ANS, e sim da CBHPM, já que incorpora mais de 1.000 procedimentos necessários à boa prática da medicina. A próxima etapa desta Câmara será uma reunião com a Fenaseg.

Gostaríamos ainda de abordar dois tópicos de suma importância. O primeiro é, sem dúvida, o reajuste dos valores dos portes. Já se passaram dois anos da conclusão da primeira etapa da CBHPM. Naquela ocasião, a AMB utilizou quatro índices reconhecidos como balizadores da inflação no país: IPCA, INPC, IGP-M e IPC-FIPE. E foi a média destes que possibilitou os cálculos para valorar os portes de 1A até 14C.  De abril de 2003 a março de 2005, em 23 meses, esses índices somaram, respectivamente: IPCA= 13,9%; INPC = 13,1%; IGP-M = 16,8%; IPC-FIPE = 12,2%. Por outro lado, o reajuste autorizado em 2004 pela ANS às operadoras foi de 11,75%, e os jornais já trazem uma previsão de reajuste de 8,5% para 2005, o que elevaria os índices acumulados e autorizados para utilização das operadoras nos planos individuais, muito acima da média da correção da inflação. Necessitamos estar atentos a esta questão, pois não podemos aguardar mais 10 anos para reajustar novamente os valores do nosso trabalho.  

Por último, não poderia deixar de expressar a nossa preocupação para que os benefícios gerados pela CBHPM atinjam a todos os médicos. Sabemos hoje que uma grande parte de nossos colegas qualificados não conseguem trabalhar para as operadoras pelo sistema atual de credenciamento e descredenciamento. Este modelo precisa ser revisto com a máxima urgência. Iniciativas como o Sinasa, em São Paulo, e a Central de Convênios em Brasília e no Rio de Janeiro, precisam ser apoiadas para garantirmos mercado de trabalho aos bons profissionais. Sem dúvida, essas iniciativas, assim como a facilidade do ingresso às cooperativas médicas garantirão, um mercado de trabalho mais justo e estável para todos com a CBHPM.


* É diretor de Defesa Profissional da AMB

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