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Cesariana eletiva: decisão regida por direitos
Seg, 12 de Dezembro de 2016 10:06

Jefferson P. Piva*


Desde os primeiros dias até os últimos minutos de nossa vida, nós realizamos escolhas que trazem consigo possibilidade de erro, cujas consequências podem ser imediatas ou de longo prazo. Inicialmente, decidimos levados por instintos e, posteriormente, por lógica racional ou emocional.

Nesses 35 anos em que tenho trabalhado em UTI pediátrica, convivi com milhares de mães enfrentando o maior desafio de suas vidas: a possibilidade real de perder o filho. Meu testemunho é o de que mães, independentemente de seu nível social, econômico ou religioso, são naturalmente capacitadas para decidir corretamente em defesa da saúde de seus filhos. Muitas vezes, suas decisões ultrapassam os limites imagináveis, como a de doar um de seus rins ou parte de seu fígado para salvar o filho doente. Aprendi a admirar, respeitar e cultuar a sabedoria materna nas decisões relacionadas aos filhos.

Como contraponto, chama atenção a liderança do Brasil no número de cesarianas eletivas (aquelas não motivadas por urgência materna ou do bebê, mas apenas por opção da mãe e de seu médico), e justificá-las pelo direito da mãe de exercer sua autonomia para decidir livremente melhor data e melhor via do parto acarreta só meia verdade. É sabido que o momento mais seguro para o nascimento do bebê ocorre entre 39 e 41 semanas de gestação; por isso, antecipar essa data, utilizando a cesariana eletiva, coloca em risco os interesses e a segurança do recém-nascido, já que crianças nascidas com idade gestacional entre 37 e 38 semanas apresentam maior mortalidade, maior risco de internação em UTI neonatal e maior taxa de reinternação pós-parto, e apresentarão maiores níveis de doenças na infância que as nascidas com idade gestacional entre 39 e 41 semanas.

Se no Brasil ocorrem, anualmente, 300 mil desses partos cesáreos eletivos, como justificar que todas essas mães decidiram deliberadamente colocar em risco a saúde imediata e futura de seus filhos? Essa decisão contraria tudo que essas mães fazem durante toda a vida por seus filhos, e por isso não tenho dúvida de que elas não recebem completa informação dos riscos e das consequências dessa escolha para eles.

Exatamente para garantir o bem estar e a segurança desses recém nascidos é que o Conselho Federal de Medicina (CFM), baseado nas melhores evidências da medicina, exige que cesarianas eletivas no Brasil sejam marcadas apenas após a 39ª semana de gestação. Além de não retirar o direito materno de optar pela via do parto que melhor lhe convier, isso garante ao recém nascido tempo seguro de gestação. Essa resolução consolida e harmoniza os direitos de mães, recém nascidos e médicos na decisão por momento e tipo de parto.

 


* Coordenador das Câmaras Técnicas do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (Cremers).

 

     

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

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Por que a judicialização na saúde é nefasta
Seg, 12 de Dezembro de 2016 10:02

Raul Cutait*

 

Num sistema público de saúde combalido pelo financiamento insuficiente e por um modelo de gestão que facilita ineficiência, o volume das ações de judicialização assusta: calcula-se que 7 bilhões de reais serão despendidos por meio de ações em 2016 − algo que gira ao redor de 2,5% do orçamento federal destinado à saúde para este ano.

A judicialização na saúde é um mecanismo que tem sido cada vez mais empregado para que o Estado forneça medicamentos não disponibilizados pelo sistema público. É legítimo que, caso exista algo que possa melhorar o tratamento de um indivíduo, ele use todos os recursos possíveis para ter acesso àquilo de que precisa, contudo, a judicialização, da forma que vem ocorrendo − sem critérios definidos para sua solicitação e seu cumprimento −, tem sido nefasta por vários motivos, podendo apresentar diversos problemas, como:

1) os juízes, de um modo geral, não têm o conhecimento científico para tomar decisões quanto à real necessidade de um medicamento para alguém que o solicita, o que compreensivelmente pode causar-lhes uma situação de conflito interior, na medida em que a eventual recusa a um pedido possa fazer a diferença entre a vida e a morte do solicitante;

2) o atual crescimento exponencial dos processos de judicialização ocupa cada vez mais um sistema judiciário que já não dá conta do que tem para resolver;

3) o volume envolvido de recursos é muito alto;

4) nem sempre o medicamento solicitado é a alternativa cabível, tendo em vista a relação custo/efetividade, ou seja, o real benefício que o solicitante terá em termos de sobrevida e qualidade de vida, a ponto de justificar que se aloque a ele recursos que poderiam ser empregados em outras finalidades de interesse comunitário.

Uma vez que os recursos para a saúde são finitos e que um sistema público não pode deixar de administrar o conflito entre necessidades coletivas e individuais e, mais ainda, que o Judiciário não é a melhor via para resolver esse tipo de problema, que caminhos procurar?

O primeiro ponto a ponderar é sobre quais medicamentos podem ser solicitados em circunstâncias especiais. Aqui é possível definir quatro grupos, que requerem encaminhamentos distintos:

1) medicamentos que não foram aprovados nem pela Anvisa, nosso órgão regulador, nem no exterior. Portanto, por não terem sido aprovados pela comunidade científica, creio que estes não devem ser contemplados;

2) medicamentos que não foram aprovados pela Anvisa, mas o foram por órgãos no exterior de alta credibilidade, com convênios firmados com nossa agência reguladora, como, por exemplo, a FDA norte-americana. Nesses casos, esses medicamentos poderiam ser pleiteados;

3) medicamentos que foram aprovados pela Anvisa, mas que por qualquer motivo não foram incorporados ao SUS. Nesses casos, a requisição especial poderia ser pleiteada;

4) os que foram aprovados pela Anvisa, incorporados pelo SUS, mas que não são fornecidos por motivos administrativos ou de custo.

O segundo ponto diz respeito a como encaminhar essas solicitações. A via, sem dúvida, não deve ser a judiciária, e sim a administrativa, por meio das secretarias estaduais de saúde, que, com câmaras técnicas constituídas especialmente para esse fim, conseguirão julgar os pedidos. Será de muita valia um formulário especial, para que o médico não apenas prescreva o medicamento, mas justifique sua indicação. A participação do Conselho Federal de Medicina (CFM), nesse sentido, é primordial.

Alguns dados bastante expressivos da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (que dispende cerca de 1,2 bilhão de reais por ano com solicitações judiciais): 30% dos medicamentos solicitados não são retirados; existem solicitações frívolas (como de absorvente feminino) e de má-fé, que levantam a suspeita de interesses escusos; finalmente, a mais relevante: 29 medicamentos oncológicos correspondem a 80% dos gastos, o que, do ponto de vista prático, levanta questionamentos como “Mesmo podendo atuar de forma eficaz, quanto esses medicamentos vão impactar na qualidade de vida e no tempo de sobrevida para os solicitantes?”, “Deveria existir uma política definindo critérios para fornecer ou não determinados medicamentos em função da relação custo/efetividade?”.
Minha conclusão é de que a avaliação técnica é imprescindível para qualquer decisão, tanto para proteger o indivíduo quanto o Estado, e até mesmo o Judiciário.

 

* Raul Cutait é professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e cirurgião do Hospital Sírio Libanês.

 
    

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Objeção de consciência do médico e autonomia do paciente
Ter, 22 de Novembro de 2016 11:02

Frederico Ferri de Resende*

 

O juramento de Hipócrates, de contornos bastante simbólicos, traduz o compromisso, especialmente ético, fundado no princípio bioético da beneficência, do futuro profissional médico de exercer sua profissão com retidão, não obstante não faça menção à necessária interação com o paciente.

Há, ainda, culturalmente, a ideia de que o médico, ao tratar de seu paciente, deve se utilizar, indistintamente, de todos os meios que estiverem ou não a seu alcance para curar o doente.

Porém, percebe-se que há, atualmente, tendência em se defender a prevalência da autonomia do paciente nas decisões médicas que envolvem o seu tratamento, o que nos sugere, em princípio, modificar o tradicional binômio dessa relação de médico-paciente para uma atual perspectiva de paciente-médico.

A ideia do médico como dono das melhores e incontestáveis decisões para o tratamento do doente fez que esse relacionamento se pautasse pela vontade indiscutível do profissional. Nesse aspecto, o paciente pouco participava das determinações que envolviam sua saúde, já que conferia ao médico a competência de escolher o que seria melhor para ele.

Fundado no atual conceito de autonomia privada, construiu-se a ideia da maior participação do paciente nas decisões que envolvem a saúde de seu corpo e alma. Na dúvida, prevaleceria a vontade do paciente – o que parece óbvio, já que é a vida e a integridade dele que estão em voga. É evidente que o consentimento informado do paciente é imprescindível para que essa autonomia seja exercida de maneira plena e consciente.

Ocorre que a afirmação da autonomia privada do paciente, por vezes determinante, tem deixado de lado a expressão da vontade do médico, que tem se submetido, em algumas situações, à “ditadura” da vontade do paciente.

Nesse sentido, cabe explicitar que a vontade do médico também deve ser levada em conta, já que, em certas situações, ele pode, inclusive, recusar-se a realizar certos procedimentos, fundamentado na sua objeção de consciência, desde que indique meios para que o enfermo não fique completamente desassistido. É o que dispõe o Código de Ética Médica no Capítulo I, ao preceituar no item VII que “o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente”. São os casos do aborto legal, da transfusão de sangue em Testemunhas de Jeová, diretivas antecipadas de vontade, anticoncepção de emergência, ortotanásia, esterilização humana voluntária e revelação e uso de dados genéticos.

Para tanto, é recomendável que haja um diálogo entre os interesses dos sujeitos envolvidos em casos intensos, para que não seja pronunciada nenhuma decisão arbitrária ou precipitada que possa preterir de maneira absoluta a vontade de alguém.
Nesse sentido, não há dúvidas de que tanto o paciente quanto o médico, na relação jurídica estabelecida entre ambos, guardam sua autonomia privada. Apesar de ser evidente que a pretensão maior firmada nessa relação seja a saúde do paciente, as partes envolvidas podem manifestar interesses distintos, por vezes conflitantes.

Assim, seria possível conciliar a autonomia privada do médico frente a seu dever de cuidar do paciente, inclusive respeitando a vontade do enfermo?

Em princípio, estaríamos diante de conflito de interesses: de um lado, o exercício da autonomia privada do médico de se objetar a praticar certo ato motivado por questões de ordem moral, religiosa, ética, etc.; de outro lado, a obrigação do profissional de zelar pela saúde do paciente, respeitando sua autonomia privada.

Não há dúvidas de que há uma relativização da autonomia privada do médico, a medida que, em certas situações, o profissional não pode se recusar a atender o paciente, nos termos do dispositivo ético acima transcrito.
Ainda assim, permanece o dever do médico de assistir minimamente o paciente, mesmo que, pautado na sua consciência, apenas preste informações acerca do caso. Se o simples relato dessas orientações for suficiente para objetar sua consciência, cabe ao profissional ao menos orientar o paciente quanto à procura por outro médico.

Percebe-se, desse modo, que não seria possível o exercício pleno pelo médico da sua objeção de consciência para prática de certos atos clínicos. Mesmo naquelas situações em que é possível a recusa por dilemas pessoais, o médico se veria obrigado, ao menos, a indicar outro médico para realizar o procedimento, com o intuito de preservar a autonomia do paciente.

Veja-se que é intrínseca à prática da medicina, enquanto alvo maior da profissão, a saúde do indivíduo, não se podendo ignorar um dever maior do médico de assistir o paciente. Ao mesmo tempo, não é correto se olvidar dos seus direitos enquanto profissional.
A conciliação da autonomia privada do médico e do paciente poderia passar por certa flexibilização da conduta do profissional que, mesmo premido por convicções de consciência, tomaria certas atitudes para preservar a vontade do paciente.
A comunicação prévia de sua objeção, a indicação de outro profissional imune de imperativos de consciência e a prestação de esclarecimentos ao paciente quanto às consequências da prática do ato por ele eleito são algumas das providências que o médico pode adotar para preservar a autonomia privada do enfermo, sem renunciar ao seu direito de objeção, mas sempre tendo por alvo a saúde da pessoa.

 

* É advogado, procurador do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais (CRM-MG).

 

     

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Os órfãos dos planos de saúde
Seg, 21 de Novembro de 2016 10:57

Hermann Alexandre Vivacqua von Tiesenhausen*

 

Apesar de terem surgido no Brasil na década de 1950, foi com a promulgação da Carta Magna de 1988 que as empresas do segmento da saúde suplementar ampliaram sua atuação no País. Pelo texto constitucional, em seu artigo 199, as instituições privadas ganharam a possibilidade de oferecer serviços médicos e hospitalares de forma a suplementar as dificuldades do Estado em suprir as demandas de parte da população.

Por sua vez, esses indivíduos, direta ou indiretamente, assumem o custeio dessa assistência. Assim, esse segmento no Brasil cresceu a tal ponto que passou a ser o maior mercado privado de serviços relacionados à saúde da América Latina. Dados recentes apontam a existência de mais de 1,3 mil operadoras que respondem pelo atendimento de cerca de 50 milhões de pessoas, a grande maioria formada por beneficiários dos chamados planos empresariais, pelos quais os empregadores assumem o pagamento integral ou parcial do benefício.

No entanto, a existência desse sistema privado não representa a desoneração do setor público na oferta da assistência para a população. Considerando-se os princípios da universalidade, integralidade e equidade que orientam o modelo de atenção público brasileiro, o fato de um indivíduo pagar um plano de saúde privado não o excluí da responsabilidade constitucional do Estado de lhe assegurar acesso aos cuidados que necessita nas etapas da prevenção e do tratamento de doenças.

Deste modo, o planejamento que deve orientar a implementação das políticas públicas de saúde e a execução do orçamento disponível para o custeio e o investimento nas ações decorrentes não podem ser feitos calculando-se uma população menor que a existente. Somos 204 milhões de cidadãos, não 154 milhões, e a lei é clara ao estender o direito de acesso à saúde oferecida pelo Estado a todos os brasileiros.

Além disso, os bons gestores – atentos às turbulências que o país atravessa – também não podem ignorar que a qualquer tempo esse contingente considerável de beneficiários da cobertura dada pelas operadoras pode voltar a depender exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS), como já se vê na prática. Trata-se de uma movimentação que contribuirá para o crescimento de demanda por acesso a consultas, exames, procedimentos, internações e cirurgias, entre outros pontos.

Deste modo, os primeiros sinais do impacto da recessão econômica no Brasil na contratação de planos de saúde soam com alerta ao governo, exigindo-lhe a adoção de medidas urgentes que impeçam o aumento da atual crise no atendimento da rede pública. Afinal, a tendência, pelo menos durante os próximos anos, é de que as filas aumentem com milhões de vítimas da crise econômica.

Em outras palavras, evidencia-se uma relação direta entre taxa de desocupação, aferida pelo IBGE, e redução total de benefícios de planos coletivos. São milhares de brasileiros sem condições de pagar seus planos privados ou que não têm mais o direito de utilizá-los devido à perda do emprego, que serão obrigados a migrar para a rede pública que, por sua vez, já sofre com problemas graves de financiamento e de gestão.

Diante de perspectivas sombrias, evidentemente, os compromissos constitucionais com a sociedade não podem ser ignorados. As políticas públicas fundamentais, como o acesso à saúde por meio do SUS, devem ser tratadas com a devida prioridade pelos gestores. Devem ser entendidas como ações de Estado, não de Governo.

É isso que país espera para superar as dificuldades atuais, mantendo-se a confiança de que serão respeitados todos os avanços conquistados pela sociedade. Afinal, saúde é um direito de todos e dever do Estado.

 

* É 1º secretário do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 
    

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A educação médica
Sex, 04 de Novembro de 2016 12:22

Fernando Queiroz Monte*

 

As discussões sobre a educação médica se limitam ao ensino médico e de forma restrita ao aspecto cognitivo. Tal opção situa a análise no campo do conservadorismo de ideias. Sabemos que o mundo passa por um período de ampla dominância do conservadorismo comparável a dos anos 1930. O ideal do ensino médico conservador limita o campo para escola com elevado nível tecnológico, com número restrito de formandos e rigor de avaliação para saber se o discente assimilou bem as formalidades transmitidas.
  

A ideologia médica atual expressa: “Uma boa medicina não poderá ser exercida sem o auxílio de equipamentos da última geração”. Isso condena pequenas localidades e subúrbios mais afastados a serem considerados como assistidos por má medicina, mesmo exibindo baixo nível de mortalidade infantil e expectativa de vida acima da média.

O que os conservadores anseiam que os futuros médicos aprendam? Todo o contexto ditado pelo complexo médico industrial.

Desde 1970, Bárbara Ehrenreich cunhou a expressão “complexo médico industrial”.  O conceito passou a ser concebido de modo ampliado, contemplando as diferentes articulações entre a assistência médica, as redes de formação profissional, a indústria farmacêutica e a indústria produtora de equipamentos médicos e de instrumentos de diagnóstico.  Levando em conta esse contexto, Ivan Illich (1926-2002), no início dos anos 1970, escreveu uma dura crítica da Medicina, sobretudo pela medicalização acentuada, que trazia a iatrogenia social e também questionava as interpretações sobre o normal e o controle social dos setores dominantes usando o médico. 

No jornal do CFM, analisando os orçamentos da saúde e culpando o Estado pela crise da saúde, chama atenção o que houve no período criticado, entre 2003-2014; uma olhada fria e não muito detida nos números do orçamento permite ver que, nesse período, os recursos orçamentários para a saúde foram quadruplicados, embora tenha somente pouco mais que triplicado o que realmente chegou a ela. Deve-se levar em conta que a população, no período, cresceu em torno de 12%. Incontestavelmente a assistência médica no período piorou, e culpar somente o governo, sem analisar outros fatores da prática médica, pode soar como corporativo ou leviano.

Para que eu não seja acusado de injusto ou delirante, peço que se apanhe uma revista médica e verifique se ela não está recheada de propaganda de medicamentos e de instrumentos médicos. Na matéria científica, pode ser percebida a influência dos patrocinadores. Os congressos foram transformados inicialmente em mercados, e, logo, passaram à feira com a distribuição de brindes e sorteios de prêmios pelos laboratórios farmacêuticos e exibição de vídeos mostrando a tecnologia dos novos instrumentos médicos. Classificando os médicos em três classes, Jayme Landmann (1920-2006) definiu a Classe A como “os grandes aliados do sistema e os baluartes do complexo médico industrial, que nele se apoia. […] os médicos da classe A passaram a dominar as escolas médicas, os ensinos de graduação e pós-graduação, as sociedades científicas e especializadas”.  Escrito há mais de trinta anos, esse estado cristalizou. As “lideranças” médicas cada vez mais recebem recursos para as suas revistas e sociedades médicas e são mimoseados com passagens aéreas para participarem de congressos e usufruírem justas férias.

Líderes de opinião renomada intervêm em favor (dos laboratórios) nos congressos e nas mídias especializadas. Campanhas na imprensa expõem os problemas de saúde visados por medicamento lançado, o que impulsiona os pacientes acometidos a pedir a sua prescrição etc. Mas, o dado em desfavor dos medicamentos e as ordens de ficar em guarda são pouco audíveis, afogadas no fluxo da promoção. 

Quando concluí o curso de medicina, a taxa de normalidade da colesterolemia era de 150-300 mg/dL e da glicemia, de 80-120 mg/dL. Esses valores foram obtidos através da prática clínica de seis a sete dezenas de anos e comprovados por pesquisas sérias e rigorosas. Hoje os valores foram decrescendo e puxados por novos medicamentos que são lançados e que precisam de mercado: cada redução de 10% no limite superior de normalidade corresponde a milhões ou mesmo bilhões de novos “consumidores”. Classificamos os usuários de medicamentos em três grupos:

 

                                 

No grupo 1, estão pessoas com colesterol acima de 300 mg/dL e glicemia acima de 120 mg/dL; no grupo 2 estão pessoas com colesterol entre 300 e 200 mg/dL e glicemia entre 120 e 100 mg/dL; e o grupo 3, abaixo daqueles valores mínimos. Considero o grupo 1 constituído por pacientes, por se beneficiarem com o tratamento; o 2, de consumidores de medicamentos, sem benefícios, mas com riscos; e o 3, consumidores ou até vítimas, pois há forte possibilidade de malefícios. Existem as interseções: a composta por 1 e 2, na qual se encontram pacientes sem benefícios e consumidores que podem se beneficiar com o medicamento; e a interseção de 2 e 3, em que o medicamento é desnecessário sem causar malefício. Os pacientes, ao se tornarem consumidores, são compulsivamente poluídos com medicamentos.

Há repercussão na grande imprensa do que beneficia a indústria farmacêutica, por exemplo, a capa da revista da elite brasileira Veja em 16 de junho de 2004 tinha o título “Um santo remédio?”, colocando as estatinas como benéficas para diversas doenças, além da redução do colesterol; o jornal O Globo, em 29 de julho de 2013, no Caderno Saúde, com o título “Polêmica sobre o uso excessivo de estatinas”, disse que a Sociedade Brasileira de Cardiologia aumentou o controle do colesterol a partir deste sábado, decretando que não seria tolerado LDL acima de 70 mg/100 ml. Pode ser lembrado que as estatinas não são drogas tão inocentes: no período em que a cerivastatina foi lançada, foram diagnosticados casos de rabdomiólise com liquefação dos músculos e insuficiência renal aguda; quando da sua retirada do mercado, foram notificados oitenta óbitos. O FDA avaliou 3.339 casos de rabdomiólise em usuários de estatinas entre 1990 e 2002.  


O conservador se sente ameaçado por qualquer crítica, mesmo a mais amigável. Nos anos 1980 apareceu, com origem no Canadá, a epidemiologia clínica que ensinava aos médicos como analisar criticamente os dados clínicos, sobretudo aplicada à leitura de artigos científicos. Logo foi jogada de lado pelo aparecimento da “medicina baseada em evidência” (MBE). A crítica na MBE passa longe, por isso atribuo como seu ancestral o que se fazia na antiguidade. Na Babilônia, segundo relato de Heródoto (484-425 a.C.), por não existir médicos na região, o doente ia para as praças interpelar os transeuntes se haviam tido antes ou conheceram alguém com os sintomas que ele apresentava, e, caso positivo, o que fizeram e o que se sucedeu.  A procura simplesmente de casos não estimula a crítica, e sim a busca.  

Embora examinando sumariamente o assunto, mostro alguns dos males inerentes da educação médica baseada na imposição cognitiva, castrada de qualquer espírito crítico. Exponho o que a experiência de mais de cinquenta anos de profissional médico me ensinou.

 

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