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Uso racional de medicamentos
Sex, 26 de Agosto de 2016 18:37

Marco Aurélio Smith Filgueiras1 e Milenne Raposo Miranda Smith2

 

Qualquer um pode zangar-se. É fácil! Porém zangar-se com a pessoa certa, na hora certa, pelo motivo certo, na medida certa, da maneira certa, não é fácil.
(Aristóteles em Ética à Nicômaco)

Qualquer um pode medicar ou medicar-se, é fácil! Porém medicar ou medicar-se com o medicamento certo, na hora certa, pelo motivo certo, na medida certa, da maneira certa, não é fácil.


A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais da metade de todos os medicamentos é prescrita ou dispensada de forma inadequada, e também metade dos pacientes não usam esses produtos corretamente . Por conta disso, em 1985, na conferência de Nairóbi, a OMS propôs o conceito de uso racional de medicamentos (URM) : quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas capazes de gerar efeitos farmacológicos eficazes, boa tolerabilidade e segurança com mínimos efeitos tóxicos, em horários compatíveis por um período de tempo suficiente e ao menor custo possível. O URM tem, portanto, como objetivos maximizar a atividade terapêutica, minimizar os riscos para o paciente e evitar custos desnecessários.

Segundo Le Grand, Horgezeil e Haaijer-Ruskamp , o uso irracional de medicamentos é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, com grandes consequências econômicas. Ainda segundo os autores, estima-se que a prescrição incorreta possa acarretar gastos de 50 a 70% mais altos dos recursos governamentais destinados aos fármacos. Entretanto, quando utilizados apropriadamente, os produtos farmacêuticos são os recursos terapêuticos mais frequentemente custo-efetivos.

Na verdade, os autores, além de reforçar a proposição da OMS, declararam que o médico, como um dos integrantes do sistema de saúde pública em todo o mundo na qualidade de “prescritor maior”, poderia, em um ato de prescrição irracional de medicamentos, provocar problemas de saúde para seu paciente, acarretando assim gastos mais altos dos recursos governamentais com graves consequências econômicas.
O URM envolve três atores de forma fundamental: o prescritor, que é o médico; o paciente (individual ou coletivo); e o dispensador. Esses protagonistas interagem de forma dinâmica. O prescritor tem papel determinante na conduta do paciente, assim como o paciente, com suas expectativas, hábitos culturais entre outros, e o dispensador, pois muitas interferências positivas ou negativas estão ligadas à forma como a dispensação acontece .

Mais de 50% de todos os países não implementam politicas básicas para promover URM. A situação é pior em países em desenvolvimento, com menos de 40% dos pacientes no setor público e menos de 30% no privado sendo tratado com diretrizes clínicas. No Brasil, o uso incorreto de medicamentos deve-se comumente aos seguintes fatores: polifarmácia; uso indiscriminado de fármacos (analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos, hipnóticos, ansiolíticos, hipotensores, diuréticos, hipolipemiantes, hipoglicemiantes, entre outros), prescrição não orientada por diretrizes, automedicação inapropriada e desmedido armamentário terapêutico disponibilizado comercialmente.

No Brasil, o ensino sobre URM, também conhecido como Farmacoterapia Racional, começou a ser propagado nas escolas de Medicina e demais cursos da área de saúde a partir dos anos 2000. No total, até 2006, 458 profissionais da saúde e 309 estudantes universitários de 21 estados brasileiros participaram de cursos . Essa experiência é necessária no Brasil, onde não há Farmacoterapia como disciplina médica. A Farmacologia é ministrada no início dos cursos da área de saúde, como disciplina básica, sem inter-relação com a atividade profissional. A intenção, a partir de treinamento para docentes, é disseminar os princípios da prescrição racional de medicamentos entre estudantes das áreas de saúde – futuros prescritores e dispensadores –, intentando melhorar o nível da atenção à saúde nos países em desenvolvimento.

A discussão sobre o ensino para o URM é uma estratégia mundial que, no Brasil, tem apoio da Organização Panamericana de Saúde (OPAS), do Ministério da Saúde (MS) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em parceria com as principais universidades e centros de ensino e pesquisa do País. Por isso, o ensino para o URM ganhou espaço e respeito em muitas universidades, entre docentes, discentes e profissionais da área de saúde. De acordo com o modelo normativo proposto pela OMS para o ensino da Farmacoterapia Racional, em um primeiro momento os estudantes são levados ou conduzidos a selecionar tratamentos padronizados para as doenças comuns, resultando em um conjunto de medicamentos de primeira escolha, chamados de medicamentos-I (individuais). No curso de desenvolvimento de seus medicamentos-I os estudantes são ensinados a consultar protocolos de tratamento nacionais e internacionais, formulários, livros-texto e outras fontes de informação. Em seguida, são orientados a aplicar o conjunto de medicamentos-I a problemas específicos de pacientes, usando um esquema de resolução composto por seis passos: (1) definir o problema do paciente; (2) especificar o objetivo terapêutico; (3) verificar as conveniências de seus medicamentos-I e escolher o tratamento para esse paciente individual; (4) fazer a prescrição; (5) informar e instruir o paciente; (6) monitorar e/ou interromper o tratamento .

O professor Moacyr Luiz Aizenstein, do Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USP, sugere medidas para instauração dos princípios do URM, a saber :

1)    Elaboração de protocolos em ambientes hospitalares, com diagnóstico clínico e tratamento farmacoterapêutico adequado, baseado em evidências, treinamento da equipe e, se necessário, revisões periódicas;

2)    Elaboração, pelo comitê de Farmácia e Terapêutica, de lista de medicamentos padrão em Unidades Básicas de Saúde, hospitais e asilos, entre outros, após avaliação do arsenal terapêutico existente, sujeita a revisões periódicas;

3)    Formação e treinamento da equipe de saúde em Farmacoterapia e URM;

4)    Inserção de disciplina sobre URM nas escolas da área de saúde;

5)    Educação continuada para profissionais;

6)    Introdução de residência hospitalar multiprofissional para integração entre os diversos profissionais da área de saúde;

7)    Treinamento de farmacêuticos que atuam em drogarias e farmácias;

8)    Instauração de medidas educativas para a população, evitando assim a automedicação;

9)    Instauração de medidas regulatórias em registro, propaganda, distribuição e consumo.

Os participantes da capacitação sobre URM ou Farmacoterapia Racional acreditam que essa abordagem deveria ser incorporada às atividades de Farmacologia de todos os cursos de Medicina, pois se trata de uma perspectiva de ensino diferenciada que estimula o aluno a aprender e buscar informações e a tomar decisões próprias, a partir do seu raciocínio clínico. Por meio dela, é possível que os alunos tenham uma visão mais abrangente do que é verdadeiramente uma prescrição médica, da racionalidade envolvida, bem como dos seus riscos e benefícios.

 

1. Neurologista. Mestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Vice- corregedor do Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraíba.

 

Professor Adjunto Nível IV da disciplina de Neurologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Membro da Academia Brasileira de Neurologia – Revisor do periódico Arquivos de Neuro-Psiquiatria.

 

2. Faculdade de Medicina Nova Esperança, João Pessoa, PB, Brasil.

 


1 QUELUZ, T. H. A. T.; LEITE, S. N. Uso racional de medicamentos: conceito e alguns elementos para discussão. In: CORDEIRO, B. C.; LEITE, S. N. (Org.). O farmacêutico na atenção à saúde. Itajái: UNIVALI, 2008. p. 25-40.

2.  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

3. LE GRAND, A.; HOGERZEIL, H. V.; HAAIJER-RUSKAMP, F. M. Intervention in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning, Oxford, v. 14, n. 2, p. 89-102, 1999.

4. MARIN, N. et al. (Org.). Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003. [373]p., ilus.

5. BRASIL. Ministério da Saúde. op. cit.

6 FRANCESCHET-DE-SOUSA, I. et al. Uso Racional de Medicamentos: Relato de Experiência no Ensino Médico da Unesc, Criciúma/SC. Revista Brasileira de Educação Médica. Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, p. 438-445, 2010.

7.FRANCESCHET-DE-SOUSA, I. et al, op. cit. loc. cit.

8 AIZENSTEIN, M. L. Fundamentos do Uso Racional de Medicamentos. São Paulo: Artes Médicas, 2010.

 
 
 
    

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

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Reflexões sobre a ética nas relações
Sex, 26 de Agosto de 2016 18:23

José Hiran da Silva Gallo
 
 
O Brasil passa por um momento muito especial. Diariamente, no noticiário, que aborda os sucessivos escândalos de corrupção, o termo “ética” tem sido usado repetidas vezes.
Ao incorporá-lo em seus textos, os jornalistas reproduzem o pensamento de autoridades, políticos, estudiosos e cidadãos comuns, indignados com os abusos cometidos na e pela gestão pública.

Espera-se que os fatos ainda em apuração resultem na devida punição dos corruptos e dos corruptores e eliminem de vez as práticas distorcidas que lesaram os cofres do Estado e minaram a confiança dos cidadãos nas instituições. Contudo, mais que um simples acerto de contas, também se espera que, de todo esse processo, restem lições importantes para os brasileiros.

Dentre elas, destaca-se a necessidade de que, em todas as situações, cada um de nós tenha por prática cotidiana: respeitar as leis; adotar uma conduta idônea e ser, acima de tudo, um agente do que é justo e ético.

Sabe-se que para viver sob o signo da ética a pessoa deve estar ciente de que isso depende de uma opção individual. Tem que ser feita uma escolha ativa, vinculada à visão individual sobre valores, princípios e normas morais.
Ou seja, o comportamento ético não existe sem reflexão e sem ação diante dos dilemas da vida. Trata-se de um processo que pode até gerar desconforto, ansiedade e angústia ao colocar em xeque convicções íntimas. Contudo, é um processo urgente, pois sem seu exercício não há crescimento individual ou coletivo.

Assim, como cidadãos chamados a refletir diariamente sobre escolhas a partir da perspectiva do que é certo e errado; do que é ético e do que não é, somos estimulados a estender essa reflexão a todos os campos da vida, inclusive o da assistência em saúde.

Isso pode ser feito desde as circunstâncias mais simples até as mais complexas. É a ética aplicada à vida se materializando em uma simples relação interpessoal, como é a relação médico-paciente, até na elaboração de práticas que possam interferir na saúde e no bem-estar de comunidades inteiras.

Nesses contextos, mais do que nunca a ética se torna uma ferramenta fundamental ao refletir e ao agir, dando-nos o suporte necessário para que as opções sejam tomadas com base em argumentos que fortaleçam, entre outros pontos: a luta contra os abusos no uso de seres humanos em pesquisas; o fim do emprego de técnicas desumanizantes no tratamento de doenças e o respeito à autonomia dos pacientes.

Assim, consciente sobre direitos e deveres, limites e responsabilidades, a sociedade poderá avançar em conjunto, em busca das profundas transformações que farão as práticas incoerentes com a moral e a justiça não prevalecerem, de modo que o uso do conhecimento e das boas práticas permitam o advento de benefícios para a humanidade, em vez de agir em seu detrimento.
 

José Hiran da Silva Gallo é diretor-tesoureiro do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 
    

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

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Médicos portadores de deficiência e acessibilidade: mais um desafio
Sex, 12 de Agosto de 2016 13:20

Sidnei Ferreira

Fui convidado, em 2015, a participar do 53º Congresso da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) em mesa redonda sobre acessibilidade. Coube-me o tema “Marcos éticos para o exercício profissional”. Logo percebi que estava diante de um desafio: estudar, pesquisar e falar sobre um tema dos mais importantes e que, apesar de fazer parte das minhas preocupações social e humana, jamais havia me dedicado ao mesmo.

A Constituição Brasileira destina uma dezena de artigos ao portador de deficiência, dispondo sobre discriminação, até normas de construção e adaptação dos logradouros, edifícios públicos e transporte coletivo; a maioria pouco cumprida. A Lei Federal nº 13.146, de 6 de julho de 2015, Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, repete as preocupações da Constituição e acrescenta outras diretrizes.

A denominação Portador de Deficiência (PD) é usada pela Constituição, pelo IBGE e pela Lei Federal acima. Por isso adotei esse termo entre outros.

O último Censo Demográfico do IBGE (2010) mostra que 47,6 milhões de Brasileiros são portadores de pelo menos um tipo de deficiência, sendo 34 milhões na faixa etária de 15 a 64 anos, 6,7% com nível de instrução superior completo, com predominância da visual, motora e auditiva, respectivamente.

Os poucos artigos que falam sobre número de médicos e estudantes de medicina PD mostram 2,6% e 0,25% respectivamente. Mantida essa proporção, teríamos hoje 10.400 médicos PD.
Não temos registro nos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) e no Conselho Federal de Medicina (CFM) do número de médicos PD. No banco de dados atualmente usado, não há espaço específico para essa informação.

Com relação à acessibilidade, a Resolução de Fiscalização não contempla a maioria dos itens fundamentais.

Baseado nesses achados, apresentei no mesmo ano ao CFM uma proposta de trabalho, logo aprovada. Ela se baseia nos itens a seguir:

1. Cadastramento – Local próprio no sistema de tecnologia da informação (TI) para que o próprio médico insira se é ou não PD, se for, qual o tipo, a origem, se é adaptado, entre outras informações que se façam necessárias. O projeto foi finalizado, está em fase de instauração no sistema de registro. Quando em funcionamento, o médico recém-formado, ao se registrar no CRM, poderá prestar essas informações. Os médicos já registrados serão convidados a atualizarem seus cadastros no site do CRM ou CFM com a mesma finalidade. Dessa maneira, teremos em pouco tempo o número aproximado de médicos e estudantes PD no país;

2. Fiscalização – Inserir na Resolução dados como hospital com médico PD, adaptado ou não, verificação de itens apropriados, com dimensões e componentes adequados, por exemplo, ponto de suspensão, rampa, porta para passagem da cadeira de rodas, elevador, escada, guias para portadores de deficiência visual.

3. Código de Ética Médica (CEM) – Inserir o termo PD nos capítulos necessários. Começamos a revisão do CEM e já me manifestei na Comissão Nacional da qual faço parte;

4. Criar nos CRMs e CFM grupo de trabalho ou câmara técnica de médicos PD;

5. Realizar um fórum nacional sobre médicos e estudantes de medicina PD.

 

Com a participação da fiscalização do CRM do estado do Rio de Janeiro (CREMERJ) e alunos da Universidade Estácio de Sá (UNESA), visitamos e testamos o protocolo proposto em cerca de trinta unidades de saúde distribuídas pelo estado do Rio de Janeiro. Também visitamos e aplicamos protocolo específico em algumas escolas médicas públicas e privadas. Os resultados estão sendo analisados.

Precisamos conhecer esses colegas, pedir que nos ajudem nesse projeto, ouvir suas dificuldades e necessidades. Unidos, poderemos fazer com que se cumpra o que é lei maior no País há quase 30 anos, auxiliando os que precisam no exercício do seu ofício, integrando-os ao seu ambiente de trabalho, beneficiando a população que é atendida nas mesmas unidades de saúde e estudantes de medicina e de outras profissões. Assim, estaremos cumprindo nosso papel de médicos e cidadãos.

 

Sidnei Ferreira é 2º secretário do Conselho Federal de Medicina (CFM), conselheiro federal representante do estado do Rio de Janeiro e membro do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj).

      

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A estratégia perversa da indústria do tabaco
Sex, 12 de Agosto de 2016 13:14

Cristina Perez


No ano 2000, uma lei federal proibiu a propaganda dos cigarros nos grandes meios de comunicação, como TVs, jornais e rádios. Em 2011, outra legislação apertou ainda mais o cerco: anúncios nos pontos de venda foram vetados. A indústria do tabaco, porém, reagiu, e da forma mais perversa possível: atraindo jovens e crianças para o tabagismo com a estratégia de expor seus produtos em meio a doces e chocolates nos pontos de venda, além de utilizar embalagens coloridas e atraentes.

No Brasil, a imensa maioria dos fumantes (80%) dá sua primeira tragada antes dos 18 anos de idade. Em média, no mundo, é aos 15 que acontece o primeiro contato com o cigarro – produto que mata dois a cada três de seus usuários. Para entender como a indústria tabagista busca driblar a proibição da propaganda, a Fundação do Câncer e o Instituto Nacional de Câncer (Inca) realizaram a Pesquisa Pontos de Venda de Produtos Derivados do Tabaco: Estratégias de Marketing.

A técnica de investigação adotada foi a de cliente oculto. Durante dois meses, junho e julho de 2015, visitamos 54 pontos de venda de cigarros. Eram bancas, padarias, lojas de conveniência de postos de gasolina e bares nas cidades de Rio de Janeiro e Teresópolis, no estado do Rio de Janeiro; nas cidades de São Paulo e Embu das Artes, no estado de São Paulo; e Porto Alegre e Santa Cruz do Sul, no Rio Grande do Sul. As conclusões foram estarrecedoras.

Como se não bastasse estarem posicionados perto de balas, chicletes e outros produtos com apelo infantil, os maços de cigarros também são encontrados frequentemente juntos dos caixas, por onde todo o público é obrigado a passar. Além disso, em muitas ocasiões, são organizados em mosaicos coloridos nos displays, simulando grandes painéis. Isso sem falar em paredes inteiras revestidas com material especial, repetindo as cores da embalagem do produto exposto, e a iluminação forte nas “vitrines”.

Portanto, com a proibição da propaganda de produtos de tabaco nos pontos de venda, a indústria passou a investir pesadamente nessas artimanhas para continuar atraindo novos consumidores. As advertências de malefícios à saúde ocupam uma face dos maços, mas a outra continua sendo cada vez mais trabalhada para chamar a atenção e, principalmente, passar a impressão de que aquele produto não é nocivo.

Tramitam no Congresso Nacional três projetos de lei que determinam a padronização das embalagens de produtos de tabaco: todas deverão se apresentar em uma cor padrão, sem desenhos ou quaisquer outros artifícios gráficos e possuir o mesmo tipo de letra. Legislações dessa natureza já foram adotadas na Austrália. França, Reino Unido e Canadá deverão seguir o mesmo caminho.

Acreditamos que a medida se faz necessária com urgência no Brasil, para dizer o mínimo. Não é possível que um produto que cause dependência, doença e morte, e ainda tenha autorização para ser comercializado de forma legal, possa continuar direcionando seus esforços livremente a crianças e adolescentes. Afinal, trata-se de um público cujas escolhas sofrem grande interferência de estratégias de propaganda como as da indústria do tabaco, que travestem de inofensivos comportamentos de risco, como fumar.

 

Cristina Perez é psicóloga e consultora técnica da Fundação do Câncer.

      

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Uma urgência de saúde pública
Sex, 29 de Julho de 2016 13:31

Rodolpho Telarolli Jr.

 

No dia 26 de abril foi comemorado o Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão, data que chama a atenção para um dos problemas de saúde pública mais sérios do século XXI. A hipertensão arterial – ou simplesmente pressão alta – é uma epidemia que ocorre em todo o mundo, em consequência de mudanças no estilo de vida e na alimentação.

Entre 20 e 25% da população brasileira adulta é hipertensa, resultado do consumo excessivo de sal, da obesidade e do sedentarismo, que elevam os níveis da pressão sanguínea. Um indivíduo obeso tem uma chance até seis vezes maior sofrer de pressão alta.

Mais de um terço dos brasileiros morrem de doenças do sistema circulatório, principalmente de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais ou derrames, problemas decorrentes, entre outros fatores, da hipertensão, que provoca uma série de outras injúrias. O sangue circula com mais força, sobrecarregando o coração e a parede das artérias, danificadas com o passar dos anos.

Essa situação favorece a deposição de placas de gordura nas artérias, que se tornam mais estreitas, até ocorrer um infarto ou derrame. Outros órgãos dependentes da circulação de muito sangue também são prejudicados e sofrem danos, como olhos, rins e pênis. As consequências são perdas de visão, mau funcionamento renal – inclusive com a necessidade de hemodiálise – e a impotência sexual.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o consumo diário de até cinco gramas de sal ou 2,4 gramas diárias de sódio, componente do sal cujo excesso provoca a pressão alta. O brasileiro consome, em média, 12 gramas diárias de sal, o que corresponde a aproximadamente 5,8 gramas de sódio – elemento presente em quase todos os alimentos, inclusive em bolos, doces e chocolates.

O combate à hipertensão esbarra no fato de se tratar de uma doença silenciosa, assintomática, a não ser quando ocorrem os picos de pressão, que provocam mal estar geral, tonturas e dor de cabeça. A grande dificuldade encontra-se na seguinte situação: como convencer alguém a modificar hábitos pessoais por causa de uma doença quase invisível, que não provoca sintomas? Padrões de alimentação fazem parte da cultura de cada povo, sendo hábitos herdados dos antepassados, e mudanças nessa área são sempre penosas. E o sal, ao lado do açúcar, é um dos componentes alimentares mais prazerosos para pessoas.

Modificações nos hábitos pessoais e alimentares são indispensáveis para melhorar o padrão de saúde da população. Se o Brasil seguisse as recomendações da OMS para o consumo de sal, haveria uma queda de 15% nas mortes por derrames e de 10% por infartos. Mudanças simples, como retirar o saleiro da mesa de refeição, ajudam a reduzir o consumo de sal. Cozinhar em casa, utilizando menos ingredientes industrializados, também ajuda. Conferir o teor de sódio nas embalagens dos alimentos industrializados é medida poderosa no combate à pressão alta: alguns alimentos industrializados muito consumidos são campeões nos teores de sódio e devem ser evitados, como macarrões instantâneos, salgadinhos de saquinho e sanduíches das redes de fast-food.

O governo federal tem centrado o combate à hipertensão arterial na distribuição gratuita de medicamentos contra a doença pelo programa Farmácia Popular. Porém, mesmo dispondo do medicamento, muitos o utilizam da maneira errada, tomando os comprimidos apenas quando acreditam que a pressão está alta; na verdade, o produto deve ser ingerido todos os dias, e somente o médico pode receitar ou alterar a dose de um medicamento para pressão alta.

No entanto, muito mais é necessário. Campanhas na mídia estimulando mudanças no estilo de vida, através da prática regular de exercícios físicos e da redução no consumo de sal, são exemplos de medidas possíveis. Pelo seu papel multiplicador nas famílias, destaca-se também o trabalho educativo permanente com as crianças e adolescentes do ensino fundamental.

 

Rodolpho Telarolli Jr. é médico, doutor em Saúde Coletiva e professor da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Unesp em Araraquara.

 

 

    

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