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Determinação de morte encefálica: uma análise de sete meses de vigência
Qui, 06 de Setembro de 2018 14:00

Escrito por Hideraldo Cabeça*


O diagnóstico de morte encefálica (ME) evoluiu nas últimas cinco décadas. Desde a publicação de The depassed coma: preliminary memoir, que definiu pela primeira vez o conceito de ME, e de sua consolidação em 1968 pelo Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the  Definition of Brain Death, pouco  se tem acrescentado.

Nos Estados Unidos, o relatório da President’s Commission for the Study of Ethical Problems  in Medicine and Biomedical and  Behavioral Research, Defining death: a report on the medical, legal, and ethical issues in the determination of death, determinou em  1981 que cabe à ciência médica o estabelecimento de critérios para a finalidade de diagnóstico de morte.

Em 1997, a Lei nº 9.434 deu competência ao Conselho Federal de Medicina (CFM) para definir os critérios para diagnóstico da morte encefálica.  No mesmo ano, a Resolução CFM nº 1.480 estabeleceu o diagnóstico de morte encefálica no Brasil.
Em 2002, Wijdicks investigou os critérios para determinação da ME em 80 países. Destes, 70 possuíam diretrizes clínicas definidas para o diagnóstico da ME, com presença de coma e ausência de reflexos de tronco encefálico e de resposta motora. A participação de dois médicos era exigida em 34%. Em apenas 59% dos países era obrigatório teste de apneia com nível de hipercapnia definido.

Com a publicação da Resolução nº CFM 2.173/17, que define os critérios de morte encefálica no Brasil, alguns pontos de avaliação foram modificados, e outros, aprimorados. Em vigor desde dezembro de 2017, essa resolução trouxe o debate sobre morte encefálica em todo o Brasil, e alguns pontos merecem destaque.

A determinação da morte encefálica tornou-se uma etapa obrigatória do atendimento a pacientes com lesão encefálica conhecida, irreversível e capaz de causar um quadro de coma não reativo e apneia persistente. E a obrigatoriedade de análise dos pré-requisitos na determinação da ME trouxe maior segurança ao processo, sendo necessário no momento da avaliação: temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35ºC; saturação de oxigênio acima de 94%; pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg, ou conforme tabela para menores de 16 anos. O teste de apneia passa a ser realizado uma única vez.

A obrigatoriedade de o médico estar capacitado para a determinação do diagnóstico de morte encefálica trouxe a oportunidade de aprimorar e compartilhar o conhecimento. Em todas as regiões do Brasil, cursos de capacitação de determinação de morte encefálica vêm sendo realizados nestes sete meses.

No intuito de favorecer a adequada interpretação da resolução, o CFM também promoveu o Fórum de Morte Encefálica em março deste ano na capital federal, com a participação de médicos de todo o Brasil.

A Resolução CFM nº 2.173/17 é uma norma criteriosa, segura e inovadora – fruto de muita discussão, no sentido de avançar a partir de uma metodologia bem definida para a determinação do diagnóstico de morte encefálica. Ela foi impulsionada pelo Decreto Presidencial nº 9.175, que, em 18 de outubro de 2017, regulamentou a Lei nº 9.434/97 – estabelecendo que “o diagnóstico de morte encefálica será com base nos critérios neurológicos definidos em resolução específica do Conselho Federal de Medicina”, além de determinar também que “os médicos participantes do processo de diagnóstico de morte encefálica deverão estar especificamente capacitados”.

 

Conselheiro federal representante do estado do Pará e coordenador da Câmara Técnica de Neurologia e Neurocirurgia do CFM.

 

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 * Os textos para esta seção devem ser enviados para o e-mail Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo. , acompanhados de uma foto em pose formal, breve currículo do autor com seus dados de contato. Os artigos devem conter de 3000 a 5000 caracteres com espaço e título com, no máximo, 60.

  

 
A medicina como uma epistemologia moral: ética médica nos tempos pós-modernos
Qui, 06 de Setembro de 2018 11:27

Henrique Batista e Silva*

 

Em Dom Casmurro, quando o imperador Pedro II tenta convencer a mãe de Bentinho do prestígio social que gozava a medicina no final do século 19, ele diz: “A medicina é uma grande ciência: basta só dar saúde aos outros, conhecer as moléstias, combatê-las, vencê-las…”. Nesta curta frase, o autor do livro, Machado de Assis – um dos maiores nomes da literatura brasileira –, define o lugar do médico na modernidade.

Este locus desse profissional no contexto evolutivo tem acompanhado o desenvolvimento da história, que continuamente reserva aos médicos status de relevância social, desde os seus primórdios.

Para Umberto Eco, quando Petrarca colocou o homem no centro do universo, em contraposição ao pensamento escolástico, a historiografia passou a compreender o advento da modernidade como uma transição nítida, quase brusca, do medievo. Entende o mestre que o que se convencionou chamar de mudança dos tempos históricos constitui-se um processo de transição, no qual coexistem visões diferentes que se amolgam e se substituem gradativamente.

De um lado, o medieval se via às voltas com suas intermináveis discussões teológicas sobre a natureza divina em que se estabelecia um saber que não perturbasse a ordem estabelecida, baseado em fórmulas cabalísticas, frases cifradas, dogmas. Por sua vez, os tempos modernos, nas franjas da passagem do medievo, nasciam com a concepção de que o saber haveria de ser consolidado e público.

Sobre as incertezas metafísicas e religiosas dos humanos, Diego Gracia afirma que todo o saber é contingente, não existindo verdades absolutas, como se pretendia no medievo, mas construídas.

Entende-se que no âmbito das ciências as hipóteses devem ser conhecidas, comparadas, debatidas, refutadas, confirmadas para ser divulgadas, conforme o entendimento de Karl Popper.

Neste sentido, o saber, como ciência, no atual momento histórico da pós-modernidade, vem perdendo seu sentido absoluto, apodítico, para o de uma percepção baseada nas probabilidades.

No campo da medicina, estas visões também coexistiram e ainda coexistem. Se nos tempos medievais os médicos se utilizavam de recursos que mais pareciam metáforas de um conhecimento hermético, no período da modernidade surge a figura do médico em espaço assimétrico de relacionamento com o paciente, paternalismo médico, onde o profissional dita todas as regras, ancorado em suas prerrogativas sociais, científicas e legais.

Esse médico – cria da modernidade – age baseado em conhecimentos científicos e tecnológicos, ainda que limitado pelas incertezas éticas entre a melhor escolha e os danos possíveis desses avanços.

Na pós-modernidade, a prática da medicina deixa de ser exercida com protagonismo médico, onde somente ele dita a verdade do diagnóstico e dos procedimentos terapêuticos, para ser cada vez mais compartilhada em suas decisões com o paciente. Constitui-se uma relação médico-paciente onde o lugar do médico se relativiza no âmbito das autonomias envolvidas.

Ressalte-se, no entanto, que os diferentes modos de agir não implicam contraposição entre normas éticas antigas e atuais, haja vista que são os mesmos princípios da moralidade humana – autonomia, justiça, beneficência, respeito, dignidade – que justificam seu estamento na sociedade.

Neste percurso de assunção para uma medicina de concepção benigna humanitária se tornou necessário que o médico cuidasse do paciente como pessoa que deve ser respeitada em seus direitos personalísticos.
Indo além deste entendimento, sem o obscurecer, em razão de a medicina atual ter como concepção metafísica o imperativo tecno-científico, urge a premência de o médico ser mais sensível à espiritualidade da pessoa humana, onde residem suas crenças, suas vocações artísticas, sua religiosidade, seus interesses, enfim, suas visões cosmológicas e existenciais.

Assim, as humanidades em medicina – compreendidas como o universo composto das artes, como a literatura, a música, o teatro, o cinema, a pintura – podem contribuir para a boa formação do médico e a melhor prática da profissão no período contemporâneo.

Na mesma senda de amplitude, as humanidades médicas promovem, simultaneamente, fronteiras e formas de integração com outras disciplinas humanísticas, dentro de um movimento de singularidade e de multidisciplinaridade, como a história, a antropologia, a sociologia, a comunicação social, a bioética e as artes em geral, como música, literatura e cinema.

Todos esses campos do conhecimento e da prática humana nos encaminham para a acepção de humanismo referido pelo ministro Carlos Ayres Britto, ao considerar esse termo polissêmico “um conjunto de princípios que se unificam pelo culto ou reverência a esse sujeito universal que é a humanidade inteira”.

Há inúmeros exemplos de como as artes podem servir como moldura para uma medicina mais humanística. No Brasil, atualmente, existem escolas médicas que dispõem em seus currículos de disciplinas desse campo do conhecimento humano. Isso materializa o crescente interesse acadêmico pela introdução nos projetos pedagógicos das disciplinas de saber humanístico.

Esse fenômeno decorre da relevância de que o médico compreenda o homem como organismo dotado de componentes que ultrapassam a concretude do ser humano em si e que se estendem aos seus elementos fundantes como ser biopsicossocial.

Nesse arcabouço, entendida a medicina em sua imanência como uma disciplina comprometida com a saúde do ser humano, ou em busca da sua recuperação quando fragilizada pela doença, é possível estabelecer um referencial dialógico entre o médico e a pessoa doente baseando-se nos princípios do respeito e da solidariedade humana.

Para tanto, a partir da modernidade, no fluxo do Iluminismo, destaca-se o princípio da liberdade nas decisões humanas, fundamental nos seus direitos, que permite ao homem se constituir como sujeito livre, ao afirmar que somente pela sua emancipação pode alcançar a dignidade humana.

No entendimento de Elma Zoboli, a relação médico-paciente ocorre no espaço onde “dois iguais em situações distintas que em um encontro intersubjetivo têm a corresponsabilidade de construir o cuidado, trocando fatos, emoções, sentimentos, crenças, enfim, muito mais que apenas os dados, sinais, sintomas e resultados de exames”.

Esse processo ocorre nos limites das relações humanas definidos em um mundo líquido baumaniano “como consequência do estabelecimento de uma associação entre as mudanças na condição humana, o afastamento das velhas gerações e a chegada dos mais novos”.

Apesar de sua credibilidade – com base na razão, na ciência e na legislação –, o que confere legitimidade à medicina é o paciente, a parte mais fragilizada e reativa dessa relação com o médico. É nesse encontro que se espelham os dispositivos da moral e da ética médica contemporâneas, ao se afirmar que o motivo de ser da medicina é a saúde do ser humano e da coletividade.

Pode-se entender o espaço médico-paciente como um desdobramento que se faz presente em duas realidades: a da possibilidade de construir uma relação dialógica sustentada na melhor comunicação, em busca dos resultados favoráveis; e a da probabilidade de o paciente alcançar a cura ou o alívio dos seus sofrimentos embasada nas melhores evidências científicas.

A boa compreensão desse encontro existencial exige que se considere os valores do homem moderno, com ênfase em aspectos éticos que são critérios operativos do amplo espectro normativo de ação humana, realizados no respeito à vida humana, à livre expressão das ideias, à comunicação entre os humanos e exemplificados na diversidade dos seres humanos.

A medicina da pós-modernidade não deve ser exercida afastada dos fundamentos morais que lhe concedem sustentabilidade profissional. Segundo Werner Jaeger, em sua obra Paideia: a formação do homem grego, desde quando surgiu, a medicina esteve irmanada com a filosofia grega numa íntima e fecunda relação embasada no empirismo dos médicos e na metafísica dos gregos. O relevo da medicina se deu em razão do fato de a cultura grega estar orientada tanto para o corpo como para o espírito.
Na pós-modernidade, em decorrência da persistente dualidade entre os deveres sociais conferidos ao médico e a necessidade de ele respeitar o paciente em sua singularidade, a relação médico-paciente deve ser continuamente construída em suas bases ancestrais da moralidade humana.


Aracaju, 18 de agosto de 2018.

 


* É conselheiro federal representante do estado de Sergipe e secretário-geral do Conselho Federal de Medicina.

 

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

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Um código para os estudantes de medicina
Qui, 30 de Agosto de 2018 15:58

Escrito por Carlos Vital Tavares Corrêa Lima*

 

Ética e moral são conceitos filosóficos que, apesar da estreita relação que mantêm com o comportamento em sociedade, possuem significados distintos. A moral está baseada em costumes e convenções estabelecidas por cada grupo. Por sua vez, a ética se vincula ao estudo e à aplicação desses valores e princípios no âmbito das relações humanas.

As diferenças se estendem à origem etimológica dos termos. A palavra “ética” vem do grego “ethos”, cujo significado é “modo de ser” ou “caráter”. “Moral” vem do termo latino “morales”, que significa “relativo aos costumes”.

Ambos se encontram nas análises e tentativas de compreender a vida em sociedade, orientando-a com base na razão, na ciência e na lei a assumir uma dinâmica na qual sejam promovidos o respeito, a autonomia, a justiça, a dignidade e a solidariedade entre todos os seres humanos, independentemente de quaisquer características.

Assim, ética e moral buscam reforçar o fundamento sobre o qual são edificadas as estruturas que guiam a conduta do homem. O objetivo é permitir a cada indivíduo desenvolver relações baseadas em virtudes, sempre com foco em reflexões e atitudes que gerem o bem.

No campo das relações de trabalho, diferentes categorias têm estabelecido conjuntos de normas éticas que formam a consciência do profissional e norteiam sua conduta. No Brasil, o Código de Ética Médica é um desses documentos que estabelece de forma positivista os limites, os deveres e os direitos que os médicos precisam observar nas suas relações entre si, com os pacientes, com a indústria e com a sociedade, nas diversas esferas possíveis do exercício da medicina (atendimento, ensino, pesquisa, gestão).

Apesar de os estudantes ainda não poderem ser alcançados pelo Código de Ética Médica, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e as entidades estudantis vinculadas ao ensino médico entenderam ser oportuno elaborar uma carta de princípios universais, aplicáveis a todos os contextos, para estimular o desenvolvimento de uma consciência individual e coletiva propícia ao fortalecimento de uma postura honesta, responsável, competente e ética, resultando na formação de um futuro médico mais atento a esses princípios básicos para a atividade profissional e a vida em sociedade.

Para tanto, o CFM criou a Comissão Nacional de Elaboração do Código de Ética do Estudante de Medicina em 25 de fevereiro de 2016. O grupo, composto por representantes de diferentes organizações, se debruçou sobre esse desafio por quase dois anos, entregando ao final um documento que deve ser divulgado e adotado como orientador para a vida dos alunos inscritos nas escolas médicas.
Médicos, professores e estudantes de medicina do País, juntos, tiveram a oportunidade de participar de um importante trabalho que contribuirá para a consolidação de valores fundamentais durante a formação acadêmica dos futuros médicos no Brasil.

Assim, surge o Código de Ética do Estudante de Medicina, formado por 45 artigos organizados em seis diferentes eixos, os quais, de maneira didática e clara, ressaltam atitudes, práticas e princípios morais e éticos que, se observados na rotina das escolas e das relações humanas por esses jovens, causarão reflexos positivos no ambiente acadêmico e também na vida de todos, nas esferas pessoal e profissional.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) – como intermediadores e facilitadores desse processo – procuraram estimular as reflexões e os diálogos necessários para a formatação desse documento que representa um novo marco para o sistema de ensino médico.

Convidamos todos a conhecer este trabalho, especialmente os professores e diretores de escolas de medicina, solicitando que apoiem a divulgação desse relevante conteúdo entre os estudantes, ajudando a formar médicos competentes, sob prismas de visão técnica e científica, e preparados para contribuir ativamente com a construção de uma Nação com alicerce na dignidade humana.

 

Palavra do Presidente publicada na edição 281 do jornal Medicina. Acesse aqui a publicação. 

 
Parto sublime!
Seg, 20 de Agosto de 2018 13:14

Escrito por Marcos Lima de Freitas*

 

O momento do parto continua sendo o mais sublime da vida humana. Representa a inauguração da maternidade e da paternidade, associada ao surgimento de uma nova existência. Trata-se de um ato com grande significado e que deve ser mantido num patamar superior de discussão e aprimoramento.

A história da evolução da assistência ao parto nos revela momentos marcantes ao longo do tempo, com especial atenção para os séculos XVII e XVIII, quando, na Europa, a “arte obstétrica” passou a ser incorporada como atribuição da medicina. Até então os partos eram realizados exclusivamente por mulheres conhecidas popularmente como “aparadeiras”, “comadres” ou “parteiras”, que se valiam do saber empírico e assistiam às mulheres durante a gestação, o parto e o puerpério em seus domicílios.

Com a incorporação à medicina, a figura masculina, que predominava no exercício médico daquela época, foi introduzida na assistência ao parto. Apenas em 1887 formou-se a primeira médica no Brasil, a dra. Rita Lobato Velho Lopes, pela Faculdade da Bahia. No ano seguinte formou-se a segunda médica, a dra. Ermelinda Lopes de Vasconcelos, no Rio de Janeiro. Coincidentemente, foi nessa época, final do século XIX e início do século XX, que ocorreram as maiores transformações referentes ao ensino médico obstétrico no Brasil com a construção da primeira maternidade anexa à Faculdade de Medicina da Bahia.

A evolução dos tempos mostrou que a intervenção médica com os seus conhecimentos científicos de anatomia, fisiologia e patologia, junto com a hospitalização do parto, provocaram um importante avanço na assistência, com redução significativa dos maus resultados, em especial no que se refere à mortalidade materna e/ou fetal. Os conhecimentos evoluíram e as práticas foram aperfeiçoadas, tornando o parto cada vez mais seguro e confortável para o binômio mãe/feto.

A contemporaneidade trouxe novas terminologias para o momento da concepção, como “violência obstétrica”, “parto humanizado” e “de risco habitual”. Nada durante esse momento poderá ser considerado ou realizado de forma desumana ou violenta. No entanto, consideramos ato desumano e violento a exposição materno/fetal ao risco, pela falta de acesso aos ambientes adequados e seguros, com a assistência de uma equipe multidisciplinar preparada para intervir nas diversas fases do processo do parto, que será considerado de risco habitual apenas ao seu final.

A classe médica representada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Norte (Cremern) evitou o fechamento da maternidade Almeida Castro, na cidade de Mossoró, através de uma ação civil pública na esfera Federal. Atualmente essa maternidade funciona com 180 leitos, incluindo UTI neonatal e de adulto, tendo realizado no ano de 2017 uma média de 17,3 procedimentos por dia. Trata-se de uma Ação Judicial de benefício coletivo, fruto da atuação fiscalizadora do Cremern, que conta com o apoio do Ministério Público e com a sensibilidade do Poder Judiciário, que determinou a formação de uma junta interventora para administrar a maternidade. Essa é uma das providências tomadas com o objetivo de manter a disponibilidade de ambientes adequados e seguros para a realização do parto.

O futuro prevê que as escolas médicas e a Sociedade de Especialidade da Obstetrícia, em conjunto com a evolução científica, seguirão contribuindo para a evolução na assistência e o Cremern seguirá na busca pela boa prática da Medicina.

No último dia 12 de abril foi comemorado o Dia do Médico Obstetra, especialista responsável por coordenar a equipe multiprofissional. Parabéns aos obstetras e às obstetras que trabalham no sentido de propiciar acolhimento, carinho e principalmente segurança às mães e seus conceptos nesse momento tão sublime.

 

* Presidente do Cremern.

 

 

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Transparência na defesa da saúde e da medicina brasileira
Seg, 20 de Agosto de 2018 13:11

Mauro Luiz de Britto Ribeiro*

 

Ao longo dos últimos anos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) tem realizado uma série de análises sobre o uso de recursos públicos e a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).  Com isso, tem subsidiado estratégias e ações em defesa do ético exercício da profissão e da qualificação da assistência prestada aos pacientes. O levantamento sobre a disponibilidade no País de leitos de internação e de UTIs, concluído em junho, é o exemplo mais recente desse trabalho.

Com base em informações públicas e oficiais, revela-se o fechamento de 34,2 mil leitos de internação no Sistema Único de Saúde (SUS) nos últimos oito anos. Na seara dos cuidados intensivos, fica evidente uma situação igualmente alarmante, com leitos mal distribuídos.

Assim, o CFM cumpre seu papel legal e cidadão, ao apresentar de modo claro, didático e objetivo uma realidade que, infelizmente, não se limita ao campo teórico ou das operações matemáticas. Cada leito de internação desativado é um recurso a menos no arsenal disponível na luta pela recuperação da saúde de pacientes que dependem exclusivamente da rede pública para fazer um tratamento, o que exige acompanhamento rigoroso de médicos e outros profissionais das equipes de atendimento.

De forma complementar, o desequilíbrio na distribuição dos leitos de UTI também revela a falta de planejamentos dos gestores públicos, que têm ignorado fenômenos demográficos e epidemiológicos e não são capazes de oferecer uma solução à demanda crescente por esse tipo de serviço.

O CFM defende a ampla transparência na gestão pública. Por meio dos dados analisados, alguns obtidos junto ao Governo apenas após pedidos feitos com base na Lei de Acesso à Informação, a Autarquia fortaleceu sua posição como referência para o debate sobre o tema saúde e suas implicações para o paciente, os profissionais e a medicina.

Desse modo, criaram-se condições para fundamentar tecnicamente medidas que corrijam distorções no campo da assistência, em especial no âmbito do SUS. São contribuições para a modernização de processos organizacionais e o fortalecimento das instâncias de monitoramento, controle e avalia ção das políticas públicas, como o Ministério Público, o Congresso Nacional, os Tribunais de Conta e o Poder Judiciário.

Interessante notar o impacto dos levantamentos do CFM na vida cotidiana, ultrapassando as discussões teóricas e técnicas. Pelo País, exemplos vão se acumulando. Recentemente, um desdobramento importante surgiu no Rio Grande do Norte, quando a Justiça Federal no Estado determinou o bloqueio e sequestro de R$ 3 milhões do governo local para garantir a criação de leitos de UTI em hospitais públicos de três municípios do interior.
A decisão atendeu a uma ação movida pelo Conselho Regional de Medicina do Estado (Cremern), que, com base em estudo do CFM, denunciava o problema da falta de leitos públicos na região.  Na época, os números revelavam que a rede do SUS contava com apenas 0,94 leito de UTI para cada grupo de 10 mil habitantes, enquanto a rede privada (suplementar e particular) tinha 4,63 leitos para cada 10 mil beneficiários de planos de saúde.

Resultados também surgiram após a divulgação pelo CFM do tamanho de uma lista de espera por Mauro Ribeiro: CFM cumpre papel legal ao mostrar a realidade cirurgias eletivas em 16 estados e 10 capitais. O acúmulo de quase um milhão de procedimentos represados, alguns há quase dez anos, chamou a atenção dos parlamentares em busca de dar visibilidade a essas informações cujo acesso os gestores locais, em regra, ocultam ou buscam dificultar.

Desde o lançamento do trabalho, foram apresentados projetos que exigem transparência à lista de espera por cirurgias em hospitais públicos ou conveniados ao SUS. Um deles já passou pela Comissão de Constituição, Justiça e Redação da Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, e outro foi aprovado em caráter terminativo pelo Senado Federal.

Assim, ao promover essas ações para atender às necessidades da classe e da população brasileira, o CFM confirma seu compromisso com o SUS, com o País e com a cidadania.

 

* É cirurgião-geral. No CFM, representa os médicos do Mato Grosso do Sul e ocupa a 1ª vice-presidência.

 

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