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Artigos
Infecção: sim ou não?
Sex, 31 de Março de 2017 10:00

Alfredo Guarischi*

A mais prestigiosa revista médica do mundo, o New England Journal of Medicine, recusa anualmente centenas de artigos de qualidade por total falta de espaço. A dra. Flavia Machado, do Departamento de Anestesia da USP, nos deu um presente de Natal em 2016. Seu artigo sobre os dilemas do trabalho do médico de CTI retrata uma realidade mundial.

Todos os dias, em todo o mundo, os médicos intensivistas têm de fazer escolhas. Quando dilemas técnicos e éticos se associam a problemas sociais, pobreza e desigualdade, é chocante.

Já vivi esse dilema.

A quem devo dar a última vaga existente: ao João, um jovem com traumatismo craniano que acaba de chegar à emergência, vindo transferido do terceiro hospital?; ao Manuel, o vovozinho que acaba de ser submetido a uma grande cirurgia que removeu metade do seu fígado?;  à Julinha, sim, aquela menininha de olhos amendoados e grandes bochechas, que precisa ser reinternada por mais uma crise de asma; ou obedecer às duas ordens judiciais expedidas para pacientes, não menos graves, que aguardam uma chance para viver. A pobreza e a desigualdade, no Brasil, são chocantes.

Alguém, no final, conseguirá essa última vaga.

O CTI é um local no qual, em geral, um quarto a um terço dos pacientes desenvolvem infecção grave (septicemia) na admissão ou nos dias subsequentes. A taxa de mortalidade relacionada à sepse gira em torno de 30%.

A infecção hospitalar é a maior ameaça à segurança dos pacientes, em todo o mundo.

No Rio de Janeiro, um estado falido, há no Instituto de Cardiologia do Estado uma grave denúncia de que estão ocorrendo óbitos decorrentes de infecção em número além do esperado.

Há diversos aspectos a serem considerados, mas a falta de infraestrutura facilita essa decorrência.

Na sepse, à medida que o comprometimento sistêmico avança, diminui a chance de o paciente sobreviver. Diagnóstico e tratamento precoces salvam vidas. Diagnósticos e tratamento tardios tornam-se ineficazes. Na sepse, como no infarto ou no acidente vascular cerebral (ou derrame), tempo é vida.

Para diminuir o número de pessoas que morrem com sepse é importante preveni-la e, uma vez presente, que o diagnóstico e o tratamento sejam feitos o mais rápido possível. É preciso reduzir o tempo entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento médico; e também trabalhar com equipe multiprofissional de saúde para que o atendimento seja feito de forma coordenada e rápida. A lei determina que todo hospital deve ter uma Comissão de Infecção Hospitalar, e os dados devem ser disponibilizados, para dar transparência e aprimorar o atendimento.

Os médicos têm de proteger a vida. Quem faz denúncia leviana deve ser punido.

Médicos sérios que administram buscam o melhor para proteger o maior número possível de vidas. Sem transparência na análise da causa da mortalidade hospitalar não há medicina nem seriedade.

 

*Alfredo Guarischi, médico, cirurgião geral e oncológico, especialista em Fator Humano. E-mail: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo. .

 
    

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

 * Os textos para esta seção devem ser enviados para o e-mail Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo. , acompanhados de uma foto em pose formal, breve currículo do autor com seus dados de contato. Os artigos devem conter de 3000 a 5000 caracteres com espaço e título com, no máximo, 60.

 

 
A ética no reconhecimento
Sex, 17 de Março de 2017 11:01

José Hiran da Silva Gallo*

 

Todos os anos, assiste-se a uma profusão de homenagens a artistas, militares, políticos, empresários, estudantes, trabalhadores, donas de casa e esportistas, entre outras categorias. São homens e mulheres agraciados com esse tipo de reconhecimento por conta de uma série de ações que transformaram vidas, deram novo sentido ao ato de fazer bem ao próximo e desbravaram as fronteiras da arte e da ciência. Na maioria das vezes, essas honrarias não se limitam apenas a elogios públicos, mas incluem, também, entrega de placas, diplomas, medalhas e comendas.

Em síntese, essas condecorações são formas de homenagem concedidas por órgãos públicos a pessoas ou instituições que se destacaram em suas áreas de atuação, na maioria das vezes, em vida. Quando surgiu, na Idade Média, a entrega desse tipo de honraria tinha um significado bem distinto do que existe nos dias atuais. Naquele tempo, a comenda era um benefício concedido a integrantes do clero ou das forças militares que demonstravam valentia nas lutas e batalhas travadas. Era a constatação da coragem e da fidelidade aos interesses do Estado.

Além do título em si, o recebedor da comenda, medalha ou diploma ganhava também um prêmio, que poderia ser em dinheiro, joias ou mesmo a posse de uma grande área de terra. Não raro, esses homens e mulheres passavam a integrar a corte, a fazer parte da nobreza, usufruindo de suas regalias.

Contudo, com o passar do tempo, a comenda deixou de ter valor material agregado e passou a ser a expressão simbólica positiva decorrente de ações contínuas em defesa de princípios e valores. Assim, ela deixou de ser um passaporte para o conforto e a luxúria para assumir outro sentido. Tornou-se a atestação pública das capacidades de um indivíduo que sempre agiu de maneira correta, deixando um legado para a humanidade, em maior ou menor escala.

Mas a mudança não se limitou ao formato da honraria. Hoje são diferentes os compromissos exigidos dos homenageados. Nos séculos passados, eles eram obrigados a erguer suas espadas para combater inimigos do reino. O reconhecimento exigia uma atitude permanente ancorada na bravura e na fidelidade. Porém, se hoje o comendador não precisa mais entrar em campos de batalha, por outro lado, ele nunca deve se despir de compromissos prévios e posteriores à premiação. 

Pelo prestigio que uma comenda importa aos homenageados em determinados círculos sociais, políticos e profissionais, é fundamental que o comendador mantenha a postura que o alçou ao reconhecimento recebido ou que seja fonte de inspiração para as futuras gerações. 

Se foi a produção de conhecimento a razão da conquista de um título, o comendador deve continuar seu trabalho pela propagação do saber.  Caso o motivo da honraria esteja relacionada à qualidade da produção artística, o homenageado deve estimular que outros continuem a fazer arte. Sendo o motivo da premiação o compromisso com a defesa dos interesses de uma comunidade ou de uma categoria, espera-se que esse engajamento permaneça.  E assim sucessivamente.

Porém, independentemente do motivo da outorga da distinção, uma coisa é certa: todos os comendadores devem possuir uma trajetória ancorada na justiça e em valores éticos e morais. Impossível homenagear um político, um artista ou profissional que em determinados momentos de sua história não se portou como se esperava de alguém alçado à condição de exemplo.

Ofertar uma honraria a quem cometeu falhas notórias é um contrassenso. Assim, espera-se que as instituições que outorgam os títulos estejam também atentas às suas responsabilidades no momento da escolha dos futuros homenageados, os quais não podem ser premiados com base em vínculos de amizade ou apenas com foco em um aspecto de sua vida. A premiação deve resultar de uma análise ampla e profunda da história pessoal do indivíduo e do impacto de suas ações no coletivo. 

Num mundo onde todos almejam destaque pelos seus feitos, até como forma de buscar ganhos e dividendos posteriores, é importante ter atenção redobrada para que a outorga de uma comenda, de um título ou de uma menção ocorra apenas em situações onde os fatos positivos praticados por uma pessoa sejam inquestionáveis. Agir de forma diferente é colocar em cheque a lógica e a ética do reconhecimento, o que não faz bem para ninguém.

 

* É doutor em bioética e diretor-tesoureiro do Conselho Federal de Medicina (CFM).

     

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Exames olímpicos
Sex, 17 de Março de 2017 09:59

Wilson Shcolnik*

 

Os primeiros casos de doping na Olimpíada do Rio estão sendo detectados pela Agência Mundial Antidoping (The World Anti-Doping Agency [WADA]). Por trás das substâncias proibidas identificadas está a credibilidade dos exames laboratoriais capazes de validar vitórias obtidas durante os jogos e até determinar o futuro de atletas. Os episódios com a búlgara Silvia Danekova e a nadadora chinesa Chen Xinyi remetem à reflexão sobre a qualidade dos exames realizados pelos laboratórios brasileiros responsáveis por ditar muitos diagnósticos e tratamentos dos nossos cidadãos.

Antes do início das Olimpíadas, o anúncio da suspensão da acreditação do Laboratório Brasileiro de Controle de Dopagem (LBCD) pela WADA virou manchete internacional e trouxe preocupação aos organizadores brasileiros. Afinal, espera-se que o LBCD faça jus aos R$ 190 milhões investidos pelo governo brasileiro em obras e equipamentos, a fim de torná-lo apto a analisar amostras colhidas de atletas e produzir evidências relacionadas ao uso de substâncias proibidas. As razões noticiadas referiam como causa do descredenciamento a existência de “erros procedimentais”.

Felizmente, o LBCD conseguiu se ajustar e demonstrar a conformidade com os padrões estabelecidos pela agência, mas como anda a confiabilidade dos resultados dos exames realizados pela população brasileira que busca assistência à saúde?

Cerca de 70% das decisões clínicas se baseiam em informações contidas em resultados de exames laboratoriais, sendo que os 16.657 laboratórios existentes no Brasil realizam mais de 1,2 bilhão de exames anuais.

Apesar do termo “acreditação” (do inglês “accreditation”) já ser usado há vários anos para caracterizar organizações de saúde que adotam sistemas de qualidade e demonstram conformidade com critérios ou padrões técnicos definidos, sua adesão pela rede laboratorial brasileira ainda é pequena.

No Brasil, há programas de acreditação laboratorial de elevada credibilidade, que asseguraram a qualidade dos serviços prestados e a confiabilidade dos resultados. A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) disponibiliza o Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC), que já acreditou 150 laboratórios, entre públicos e privados, que realizam cerca de 480 milhões de exames por ano, correspondendo a 40% dos exames realizados no país, na saúde suplementar.

Na prática, um laboratório clínico acreditado deve ter seus processos controlados, sendo sua competência técnica avaliada por meio de programas de proficiência e auditorias periódicas. Essas auditorias são realizadas por profissionais capacitados, ligados a entidade independente, e visam a assegurar a produção de resultados de exames confiáveis, que possam servir de base para decisões médicas.

Embora a automação tenha trazido vantagens ao processo laboratorial, é preciso desfazer o mito de que resultados de exames confiáveis podem ser obtidos por qualquer pessoa, por meio de acionamento de botões de analisadores automáticos de alto custo. Há evidências científicas que comprovam que, em análises clínicas, a maior frequência de erros laboratoriais ocorre na fase pré-analítica, ou seja, antes do material chegar ao laboratório.

Assim, cuidados com a identificação, coleta, acondicionamento e transporte de amostras são essenciais para que sejam obtidos bons resultados. Da mesma forma, são necessárias equipes técnicas qualificadas para a operação de instrumentos complexos, assegurando sua correta calibração, validação, e uso de regras de controle de qualidade, antes do processamento de amostras de pacientes. Tão importante quanto um resultado preciso e confiável é o controle da fase pós-analítica, com cumprimento de prazos de entrega dos resultados e a existência de profissional preparado para discutir correlação clínico-laboratorial, pois as informações laboratoriais podem influenciar a definição de um diagnóstico ou a escolha de um tratamento, afetando os desfechos da assistência e os custos de sistemas de saúde.

Atletas já estão sendo punidos e possivelmente banidos das competições no Rio de Janeiro, com base em resultados de seus exames antidoping. Possivelmente, novos casos ainda vão surgir. Quando se trata da atuação de laboratórios clínicos na assistência à saúde, não há porque tratarmos a situação de forma diferente, pois apesar de não haver competição, pode estar em jogo a luta por uma vida saudável.

 

*Médico, Patologista Clínico, Diretor de Acreditação e Qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Trabalha no Grupo Fleury.

 

     

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As escolas de medicina no palco das ilusões
Seg, 13 de Março de 2017 14:47

Carlos Vital Tavares Corrêa Lima*

 

A política brasileira, no cenário das ilusões, determinante de mais escolas de medicina no País, é realizada sem observação das estruturas necessárias à qualidade do ensino. Apenas é dirigida às satisfações dos interesses eleitorais nos municípios interioranos e ao gáudio empresarial. As graves consequências na assistência à saúde pública em face dessa política serão arcadas pela sociedade.

Há dois anos, como resultado da falta de controle e de avaliação do eixo ensino-aprendizado da medicina, existiam 257 escolas, muitas instituídas sem critérios técnicos e demográficos, pontos de referência a uma política educacional de bom senso.

Não obstante, no período de julho de 2015 a fevereiro de 2017, da mesma forma, outras 14 unidades foram autorizadas pelo Ministério da Educação (MEC), com o aumento de 1.110 vagas, em sua maioria na área privada, sob custo médio mensal de R$ 6.753,94, financiadas ao futuro egresso, em grande parte, com o dinheiro do Estado.

As perspectivas são as de dívidas vultosas para os futuros médicos e de improváveis ressarcimentos do erário público, que neste contexto subsidia o lucro do capital privado. Assim, cabe a pressuposição de que o Poder Executivo aposta na resignação do povo, sem protestos resolutivos, aos impostos que lhe são tributados e na capacidade popular de costurar e viver fantasias carnavalescas, esquecendo com o circo a falta do pão!

Das 14 mais recentes escolas de medicina em atividade, sete estão no Nordeste, região que até o ano de 2015 concentrava 25,4% dos cursos médicos; seis estão nas regiões Sul e Sudeste, que comportavam naquele período 57,5% do total de escolas no Brasil; enquanto uma dessas escolas ficou situada na região Centro-Oeste.

Além da evidente desproporcionalidade demográfica, o mais alarmante é a falta de respeito a critérios objetivos e imperiosos para a abertura de novas escolas.

Destas 14 escolas já referidas e distribuídas em 12 municípios, 11 dos quais sem hospital de ensino, 10 delas estão em localidades que não atendem à exigência de um mínimo de cinco leitos no Sistema Único de Saúde (SUS) para cada aluno, e oito estão em municípios que não atendem a outra inarredável exigência, a de três discentes matriculados por equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF).

No decurso dessa política, de imensuráveis riscos à prática médica, mais 2.355 vagas de cursos médicos foram autorizadas em 37 municípios, com prazo até o final do ano de 2018 para entrarem em funcionamento, quando provavelmente passaremos a ter 308 escolas de medicina, mais do que o dobro das escolas nos Estados Unidos (145).

Por outro lado, a Avaliação Nacional dos Estudantes de Medicina (Anasem), limitada ou restrita ao conhecimento do resultado obtido do próprio aluno e do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep), sem quaisquer repercussões, tornou-se um processo inefetivo, posto que o egresso avaliado como insuficiente receberá um diploma de médico, em absoluto paradoxo à ética da responsabilidade social.

O epílogo das políticas de mais médicos, sem revalidação de diplomas ou com diplomas outorgados apesar do reconhecimento de insuficiência, não será festivo, circense ou carnavalesco, mas trágico e emblemático da perda de reputação dos médicos brasileiros e de irremediáveis danos aos cidadãos da Nação.

 

* É presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Palavra do Presidente publicada na edição nº 263 do Jornal Medicina. (acesse aqui a edição).

 
Por que concordamos que crianças e adolescentes desapareçam?
Sex, 03 de Março de 2017 11:19

Ricardo Paiva*

 

Não sei classificar por qual ordem de importância, mas sei que é uma afirmativa real. Talvez por não constituir um grupo que grite suas necessidades numa era em que mesmo aqueles que o fazem não consigam ser ouvidos. Talvez por relaxamento em cuidados preventivos pelos cuidadores. Com certeza pela leniência e anuência dos gestores públicos por permitirem que o crime organizado se expanda na impunidade ou por considerar gastos sociais supérfluos nesse tempo de ordem econômica prevalente e Estado mínimo.

É incompreensivo, ilógico, imoral e criminoso que praticamente mais de noventa por cento dos países-membros das Nações Unidas não consigam implantar um cadastro nacional atualizado que permita que as agências policiais do mundo busquem e obtenham um índice satisfatório de resgate.

É inadmissível que não exista uma carteira nacional de identidade, apenas regionais, quando o cadastro de pessoa física (CPF) com fotos poderia preencher essa necessidade; é intolerável que o boletim de ocorrência não seja cadastrado diretamente pela autoridade policial ao cadastro nacional, transferindo essa responsabilidade aos pais; é frustrante que não exista um programa permanente em forma de campanha para orientar o cidadão a evitar um desaparecimento ou a como proceder se isso ocorrer. Pior ainda é não existir atendimento psicológico e social em nenhuma fase dessa mazela, além de não existir um protocolo com passo a passo para ser executado pelo poder público.

Quando falamos de crianças e adolescentes desaparecidos, estamos falando também de abusos sexuais, violência contra a mulher, racismo e trabalho escravo. Estamos falando de um crime que tem retorno econômico de quase 100 bilhões de dólares anuais, se expandindo entre 10% e 20% ao ano.

Um total absurdo é não haver um Observatório Internacional de Crianças e Adolescentes desaparecidos para onde fosse possível convergir os trabalhos acadêmicos, os trabalhos realizados por ONGs, os exemplos dados por cerca de duas dezenas de países que conseguem, através de protocolos, melhores resultados. Urge a necessidade de um protocolo ou resolução das Nações Unidas.

De repente, você pode não ter filho ou neto ou mesmo não gostar de criança, mas você não conseguirá ser feliz ao imaginar um menor de idade desaparecendo para transplantes de órgãos ou trabalhos forçados (inclusive militares) ou saciando sexualmente a bestialidade humana e sofrendo a dor recíproca, visceral e angustiante de famílias que convivem com a morte em vida e a vida em morte.

A omissão é uma forma de cumplicidade.


* É integrante da Comissão de Ações Sociais do Conselho Federal de Medicina e da ONG Movimento Humanos Direitos (MHuD).

      

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