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Artigos
Saúde pública acima de interesses políticos
Sex, 23 de Dezembro de 2016 10:11

Luiz Ernesto Pujol*

 

O Conselho Regional de Medicina do Paraná, depois de haver consolidado indicativos de interdição ética em algumas unidades hospitalares do estado, todas sob gestão pública, constatou movimentação política em que recursos econômicos foram repentinamente disponibilizados, acenando assim com a possibilidade de que aqueles e também outros serviços que atendem ao Sistema Único de Saúde (SUS) possam manter suas portas abertas à população, pelo menos por mais alguns meses.
Trata-se de paliativo, e não a pretendida solução em médio e longo prazos, intento maior dos indicativos de interdição levados em momentos diferentes a hospitais como o Universitário de Maringá, o Municipal Germano Lauck (de Foz do Iguaçu), o Municipal de Rolândia e o das Clínicas (de Curitiba). Eis que ainda não estão imunes ao alcance de uma interrupção de atividades, a exemplo de outras tantas instituições hospitalares com infraestrutura fragilizada e que não oferecem aos médicos as condições necessárias para o exercício ético e seguro da medicina.

Recursos econômicos indispensáveis são sempre bem-vindos. Entretanto, o que de fato também se requer é uma administração da saúde pública gerida por pessoas tecnicamente preparadas e com profundo conhecimento na área da atenção básica e das minúcias particulares do SUS, nos patamares primário, secundário e terciário.

A Prefeitura Municipal de Curitiba, que arca com a maior fatia de recursos econômicos para subsistência do SUS, uniu-se de forma apartidária ao gestor estadual do Paraná na distribuição dos emolumentos emergencialmente disponibilizados pelo Ministério da Saúde. Foi esse um significativo gesto de aproximação entre estado e município, mirando o objetivo do interesse público da capital. Um gesto de fácil obtenção e que, esperamos, deve a partir de agora tornar-se a regra e exemplo, contemplando as demais regiões de nosso estado e não se guiando por acontecimentos políticos ou eleitorais de momento.

As forças políticas presentes em recente reunião, quando da assinatura do convênio entre estado e município no Palácio Iguaçu, demonstram que capacidades técnicas sobrepujam as dificuldades econômicas e políticas, favorecendo a população em geral, ofertando-lhe qualidade no atendimento de suas necessidades na área de saúde e, ainda, entusiasmando todas as categorias profissionais que se dedicam diuturnamente à assistência disponibilizada pelo SUS.
Importante destacar que o indicativo de interdição ética de serviços médico-hospitalares é instrumento legal que aponta específicas situações de risco para o bom trabalho médico e para a boa assistência à população, concedendo um prazo determinado para a solução dos problemas, que, se não equacionados, terão influência na interdição de fato. A maioria das instituições hospitalares tem conseguido meios administrativos, técnicos e econômicos – como essa medida – para corrigir as deficiências dos serviços.

No entanto, trata-se de intervenção emergencial que, na sequência, deve ser mantida e aperfeiçoada com novas ações, de modo a trazer as condições ideais para o trabalho assistencial prestado aos usuários. Propõe-se assegurar a devida segurança para quem presta e para quem recebe o atendimento. Como essência têm-se a qualidade e a garantia de que aquilo que está sendo oferecido é o melhor ao paciente, tal qual preconizam os preceitos da profissão médica.
Anseiam médicos e demais profissionais que formam a corrente assistencial a proatividade ininterrupta dos gestores públicos no fiel cumprimento de suas obrigações constitucionais de respeito à sociedade na atenção à saúde.

 

*É presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná (CRM-PR).

       

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

 * Os textos para esta seção devem ser enviados para o e-mail Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo. , acompanhados de uma foto em pose formal, breve currículo do autor com seus dados de contato. Os artigos devem conter de 3000 a 5000 caracteres com espaço e título com, no máximo, 60.

 

 
Pedras no caminho
Sex, 23 de Dezembro de 2016 10:05

Carlos Vital Tavares Corrêa Lima*

 

As lembranças dos cálices de lágrimas, sangue e suor e das afiadas pedras nos caminhos não impedirão a renovação dos compromissos de fé, solidariedade e amor ao próximo em nossos festejos natalinos. Os fluídos das reuniões familiares, derramados em torno de uma árvore, de uma mesa de ceia ou de um presépio são balsamos que aliviarão as dores e superarão as preocupações com o destino da Nação, em alguns momentos de alegria e harmonia espiritual.

Os maiores e históricos obstáculos, às ações humanísticas e humanitárias dos brasileiros, foram construídos ao longo da última década com excessos e distorções governamentais e político-partidárias, característicos de corrupção organizada e sistêmica, fisiologismos e populismos típicos de ultrapassadas ideologias, destinadas ao racionamento da democracia.

Tais desafios, ao processo democrático e contrários aos ditames de nossa Carta Magna, causaram disputas entre os Poderes constituídos, anarquia, suspeições generalizadas e precipitadas, insegurança jurídica e agressões aos patrimônios materiais e morais.

A violência desenfreada nas metrópoles e nas cidades do interior do País, os rotineiros protestos da população nas praças e avenidas, as acusações consistentes ou frágeis, às vezes, gratuitas e veiculadas diariamente em notícias de grandes jornais e outros meios de comunicação, provocaram julgamentos populares, intempestivos e casuísticos, com decorrente prejuízo de princípios fundamentais, da presunção de inocência e do direito à ampla defesa.

Por outro ângulo de análise, sem a separação do “joio e do trigo”, a desordem e a recessão ocuparam o espaço da inscrição de ordem e progresso na bandeira nacional.

Na intenção de recuperação econômica e desenvolvimento, ou seja, de reinscrição da ordem e progresso no maior símbolo da Pátria, o Governo procura o equilíbrio financeiro da União recorrendo a duas medidas saneadoras: uma emenda constitucional (PEC 55) e uma reforma previdenciária, ambas imprescindíveis, ainda que maculadas pelo pecado da omissão.

A Reforma da Previdência Social, por seu caráter draconiano, enseja o cognome de “Imprevidência” e a PEC 55, como tentativa de um resultado primário positivo – diferença positiva entre a receita primária e a despesa primária – por não tratar da qualidade do gasto público, não considerar o seu efeito multiplicador sobre a realidade socioeconômica, pode vir a merecer a alcunha de “Temerosa Proposta”.

Por enquanto, além do aconchegante calor familiar nas festas natalinas, resta à população a resiliência e a preservação das esperanças, que podem afastar os cálices amargos e estimular a conquista da mesma dignidade intrínseca na postura assumida e narrada em versos pelo poeta Fernando Pessoa: “Pedras no caminho? Guardo-as todas e construirei um castelo!”.

 

* É presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

Palavra do Presidente publicada na edição nº 261 do Jornal Medicina.

 
Cesariana eletiva: decisão regida por direitos
Seg, 12 de Dezembro de 2016 10:06

Jefferson P. Piva*


Desde os primeiros dias até os últimos minutos de nossa vida, nós realizamos escolhas que trazem consigo possibilidade de erro, cujas consequências podem ser imediatas ou de longo prazo. Inicialmente, decidimos levados por instintos e, posteriormente, por lógica racional ou emocional.

Nesses 35 anos em que tenho trabalhado em UTI pediátrica, convivi com milhares de mães enfrentando o maior desafio de suas vidas: a possibilidade real de perder o filho. Meu testemunho é o de que mães, independentemente de seu nível social, econômico ou religioso, são naturalmente capacitadas para decidir corretamente em defesa da saúde de seus filhos. Muitas vezes, suas decisões ultrapassam os limites imagináveis, como a de doar um de seus rins ou parte de seu fígado para salvar o filho doente. Aprendi a admirar, respeitar e cultuar a sabedoria materna nas decisões relacionadas aos filhos.

Como contraponto, chama atenção a liderança do Brasil no número de cesarianas eletivas (aquelas não motivadas por urgência materna ou do bebê, mas apenas por opção da mãe e de seu médico), e justificá-las pelo direito da mãe de exercer sua autonomia para decidir livremente melhor data e melhor via do parto acarreta só meia verdade. É sabido que o momento mais seguro para o nascimento do bebê ocorre entre 39 e 41 semanas de gestação; por isso, antecipar essa data, utilizando a cesariana eletiva, coloca em risco os interesses e a segurança do recém-nascido, já que crianças nascidas com idade gestacional entre 37 e 38 semanas apresentam maior mortalidade, maior risco de internação em UTI neonatal e maior taxa de reinternação pós-parto, e apresentarão maiores níveis de doenças na infância que as nascidas com idade gestacional entre 39 e 41 semanas.

Se no Brasil ocorrem, anualmente, 300 mil desses partos cesáreos eletivos, como justificar que todas essas mães decidiram deliberadamente colocar em risco a saúde imediata e futura de seus filhos? Essa decisão contraria tudo que essas mães fazem durante toda a vida por seus filhos, e por isso não tenho dúvida de que elas não recebem completa informação dos riscos e das consequências dessa escolha para eles.

Exatamente para garantir o bem estar e a segurança desses recém nascidos é que o Conselho Federal de Medicina (CFM), baseado nas melhores evidências da medicina, exige que cesarianas eletivas no Brasil sejam marcadas apenas após a 39ª semana de gestação. Além de não retirar o direito materno de optar pela via do parto que melhor lhe convier, isso garante ao recém nascido tempo seguro de gestação. Essa resolução consolida e harmoniza os direitos de mães, recém nascidos e médicos na decisão por momento e tipo de parto.

 


* Coordenador das Câmaras Técnicas do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (Cremers).

 

     

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).

 

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Por que a judicialização na saúde é nefasta
Seg, 12 de Dezembro de 2016 10:02

Raul Cutait*

 

Num sistema público de saúde combalido pelo financiamento insuficiente e por um modelo de gestão que facilita ineficiência, o volume das ações de judicialização assusta: calcula-se que 7 bilhões de reais serão despendidos por meio de ações em 2016 − algo que gira ao redor de 2,5% do orçamento federal destinado à saúde para este ano.

A judicialização na saúde é um mecanismo que tem sido cada vez mais empregado para que o Estado forneça medicamentos não disponibilizados pelo sistema público. É legítimo que, caso exista algo que possa melhorar o tratamento de um indivíduo, ele use todos os recursos possíveis para ter acesso àquilo de que precisa, contudo, a judicialização, da forma que vem ocorrendo − sem critérios definidos para sua solicitação e seu cumprimento −, tem sido nefasta por vários motivos, podendo apresentar diversos problemas, como:

1) os juízes, de um modo geral, não têm o conhecimento científico para tomar decisões quanto à real necessidade de um medicamento para alguém que o solicita, o que compreensivelmente pode causar-lhes uma situação de conflito interior, na medida em que a eventual recusa a um pedido possa fazer a diferença entre a vida e a morte do solicitante;

2) o atual crescimento exponencial dos processos de judicialização ocupa cada vez mais um sistema judiciário que já não dá conta do que tem para resolver;

3) o volume envolvido de recursos é muito alto;

4) nem sempre o medicamento solicitado é a alternativa cabível, tendo em vista a relação custo/efetividade, ou seja, o real benefício que o solicitante terá em termos de sobrevida e qualidade de vida, a ponto de justificar que se aloque a ele recursos que poderiam ser empregados em outras finalidades de interesse comunitário.

Uma vez que os recursos para a saúde são finitos e que um sistema público não pode deixar de administrar o conflito entre necessidades coletivas e individuais e, mais ainda, que o Judiciário não é a melhor via para resolver esse tipo de problema, que caminhos procurar?

O primeiro ponto a ponderar é sobre quais medicamentos podem ser solicitados em circunstâncias especiais. Aqui é possível definir quatro grupos, que requerem encaminhamentos distintos:

1) medicamentos que não foram aprovados nem pela Anvisa, nosso órgão regulador, nem no exterior. Portanto, por não terem sido aprovados pela comunidade científica, creio que estes não devem ser contemplados;

2) medicamentos que não foram aprovados pela Anvisa, mas o foram por órgãos no exterior de alta credibilidade, com convênios firmados com nossa agência reguladora, como, por exemplo, a FDA norte-americana. Nesses casos, esses medicamentos poderiam ser pleiteados;

3) medicamentos que foram aprovados pela Anvisa, mas que por qualquer motivo não foram incorporados ao SUS. Nesses casos, a requisição especial poderia ser pleiteada;

4) os que foram aprovados pela Anvisa, incorporados pelo SUS, mas que não são fornecidos por motivos administrativos ou de custo.

O segundo ponto diz respeito a como encaminhar essas solicitações. A via, sem dúvida, não deve ser a judiciária, e sim a administrativa, por meio das secretarias estaduais de saúde, que, com câmaras técnicas constituídas especialmente para esse fim, conseguirão julgar os pedidos. Será de muita valia um formulário especial, para que o médico não apenas prescreva o medicamento, mas justifique sua indicação. A participação do Conselho Federal de Medicina (CFM), nesse sentido, é primordial.

Alguns dados bastante expressivos da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (que dispende cerca de 1,2 bilhão de reais por ano com solicitações judiciais): 30% dos medicamentos solicitados não são retirados; existem solicitações frívolas (como de absorvente feminino) e de má-fé, que levantam a suspeita de interesses escusos; finalmente, a mais relevante: 29 medicamentos oncológicos correspondem a 80% dos gastos, o que, do ponto de vista prático, levanta questionamentos como “Mesmo podendo atuar de forma eficaz, quanto esses medicamentos vão impactar na qualidade de vida e no tempo de sobrevida para os solicitantes?”, “Deveria existir uma política definindo critérios para fornecer ou não determinados medicamentos em função da relação custo/efetividade?”.
Minha conclusão é de que a avaliação técnica é imprescindível para qualquer decisão, tanto para proteger o indivíduo quanto o Estado, e até mesmo o Judiciário.

 

* Raul Cutait é professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e cirurgião do Hospital Sírio Libanês.

 
    

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Objeção de consciência do médico e autonomia do paciente
Ter, 22 de Novembro de 2016 11:02

Frederico Ferri de Resende*

 

O juramento de Hipócrates, de contornos bastante simbólicos, traduz o compromisso, especialmente ético, fundado no princípio bioético da beneficência, do futuro profissional médico de exercer sua profissão com retidão, não obstante não faça menção à necessária interação com o paciente.

Há, ainda, culturalmente, a ideia de que o médico, ao tratar de seu paciente, deve se utilizar, indistintamente, de todos os meios que estiverem ou não a seu alcance para curar o doente.

Porém, percebe-se que há, atualmente, tendência em se defender a prevalência da autonomia do paciente nas decisões médicas que envolvem o seu tratamento, o que nos sugere, em princípio, modificar o tradicional binômio dessa relação de médico-paciente para uma atual perspectiva de paciente-médico.

A ideia do médico como dono das melhores e incontestáveis decisões para o tratamento do doente fez que esse relacionamento se pautasse pela vontade indiscutível do profissional. Nesse aspecto, o paciente pouco participava das determinações que envolviam sua saúde, já que conferia ao médico a competência de escolher o que seria melhor para ele.

Fundado no atual conceito de autonomia privada, construiu-se a ideia da maior participação do paciente nas decisões que envolvem a saúde de seu corpo e alma. Na dúvida, prevaleceria a vontade do paciente – o que parece óbvio, já que é a vida e a integridade dele que estão em voga. É evidente que o consentimento informado do paciente é imprescindível para que essa autonomia seja exercida de maneira plena e consciente.

Ocorre que a afirmação da autonomia privada do paciente, por vezes determinante, tem deixado de lado a expressão da vontade do médico, que tem se submetido, em algumas situações, à “ditadura” da vontade do paciente.

Nesse sentido, cabe explicitar que a vontade do médico também deve ser levada em conta, já que, em certas situações, ele pode, inclusive, recusar-se a realizar certos procedimentos, fundamentado na sua objeção de consciência, desde que indique meios para que o enfermo não fique completamente desassistido. É o que dispõe o Código de Ética Médica no Capítulo I, ao preceituar no item VII que “o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente”. São os casos do aborto legal, da transfusão de sangue em Testemunhas de Jeová, diretivas antecipadas de vontade, anticoncepção de emergência, ortotanásia, esterilização humana voluntária e revelação e uso de dados genéticos.

Para tanto, é recomendável que haja um diálogo entre os interesses dos sujeitos envolvidos em casos intensos, para que não seja pronunciada nenhuma decisão arbitrária ou precipitada que possa preterir de maneira absoluta a vontade de alguém.
Nesse sentido, não há dúvidas de que tanto o paciente quanto o médico, na relação jurídica estabelecida entre ambos, guardam sua autonomia privada. Apesar de ser evidente que a pretensão maior firmada nessa relação seja a saúde do paciente, as partes envolvidas podem manifestar interesses distintos, por vezes conflitantes.

Assim, seria possível conciliar a autonomia privada do médico frente a seu dever de cuidar do paciente, inclusive respeitando a vontade do enfermo?

Em princípio, estaríamos diante de conflito de interesses: de um lado, o exercício da autonomia privada do médico de se objetar a praticar certo ato motivado por questões de ordem moral, religiosa, ética, etc.; de outro lado, a obrigação do profissional de zelar pela saúde do paciente, respeitando sua autonomia privada.

Não há dúvidas de que há uma relativização da autonomia privada do médico, a medida que, em certas situações, o profissional não pode se recusar a atender o paciente, nos termos do dispositivo ético acima transcrito.
Ainda assim, permanece o dever do médico de assistir minimamente o paciente, mesmo que, pautado na sua consciência, apenas preste informações acerca do caso. Se o simples relato dessas orientações for suficiente para objetar sua consciência, cabe ao profissional ao menos orientar o paciente quanto à procura por outro médico.

Percebe-se, desse modo, que não seria possível o exercício pleno pelo médico da sua objeção de consciência para prática de certos atos clínicos. Mesmo naquelas situações em que é possível a recusa por dilemas pessoais, o médico se veria obrigado, ao menos, a indicar outro médico para realizar o procedimento, com o intuito de preservar a autonomia do paciente.

Veja-se que é intrínseca à prática da medicina, enquanto alvo maior da profissão, a saúde do indivíduo, não se podendo ignorar um dever maior do médico de assistir o paciente. Ao mesmo tempo, não é correto se olvidar dos seus direitos enquanto profissional.
A conciliação da autonomia privada do médico e do paciente poderia passar por certa flexibilização da conduta do profissional que, mesmo premido por convicções de consciência, tomaria certas atitudes para preservar a vontade do paciente.
A comunicação prévia de sua objeção, a indicação de outro profissional imune de imperativos de consciência e a prestação de esclarecimentos ao paciente quanto às consequências da prática do ato por ele eleito são algumas das providências que o médico pode adotar para preservar a autonomia privada do enfermo, sem renunciar ao seu direito de objeção, mas sempre tendo por alvo a saúde da pessoa.

 

* É advogado, procurador do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais (CRM-MG).

 

     

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